간호관리학 환자안전 보고서

소개

"간호관리학 환자안전 보고서"에 대한 내용입니다.

목차

1) 사례를 통한 환자안전사고 유형을 확인
2) 환자안전 사고 발생 시 간호사 측면/ System 측면/ 환자 측면에 대해 학습
3) 환자안전사고 보고서 작성해보기
4) 환자안전사고를 줄이기 위한 제도적 방안 작성
5) 참고문헌

본문내용

1) 사례를 통한 환자안전사고 유형을 확인

사례
2021년 09월 10일 21시 30분
김OO 간호사는 상급종합병원의 1년차 간호사이다. 김 간호사는 현재 신경과 병동 간호사로 근무하고 있으며, 인수인계를 준비하면서 간호사실에서 기록을 하고 있다. 병실에서 갑자기 ‘쿵’하는 소리와 함께 비명 소리가 들렸다.
놀란 김 간호사는 소리가 난 병실로 달려갔고, 병실 바닥에는 이OO (M/78) 환자가 옆으로 누워있었다. 간호사는 즉시 이OO 환자의 상태를 확인하였다.
간호사 : “OO님, 괜찮으세요? 무슨 일이신가요?”
이OO : “내가 화장실에 가고 싶어서 침대에서 일어나다가 갑자기 어지러워서 넘어진 것 같아요.”
간호사 : “어디 아프신 곳은 없으셔요?” (육안으로 환자 상태를 살피며 특이 증상이 있는지 관찰한다.)
이OO : “엉덩이가 많이 쑤시는 것 같아요..”
간호사 : “일어나서 움직일 수 있으시겠어요?”
이OO : “나 일어날 수가 없어요... 나 많이 다친거에요?”
이 상황에서 김OO 간호사는 어떻게 행동하여야 하는가?

- 환자안전사고 (Patient Safety Incident)란, 보건의료인이 환자에게 보건의료 서비스 제공과정 중 환자안전에 보건복지부령으로 정하는 위해(사망·질환 또는 장해 등 환자의 생명·신체·정신에 대한 손상 또는 부작용)가 발생하였거나, 발생할 우려가 있는 사고를 의미한다. (환자안전법(제 2조)) 또한, 보건의료인, 환자, 소비자 즉 인간의 실수나 오류에 의해 실제 위험이 환자에게 일어난 것 뿐만 아니라, 이러한 사건이 발생하기 전 차단된 경우를 포함하며 환자에게 위해가 되는 모든 예방 가능한 사건도 포함된다.
- 환자안전사고는 크게 3가지로 분류할 수 있는데, 첫 번째는 ‘근접오류 (Near Miss)’이다. 근접오류는 발생으로 인하여 위해를 끼칠 수 있었으나 사고 발생 전 발견되어 환자에게 해가 가지 않은 사건을 뜻한다.

참고자료

· 의료기관의 사건/사고 관리체계 구축 사례 │ QI News Letter │ 건강보험심사평가원
· http://www.hira.or.kr/images/11/newsletter/qinews1110/qi_201110_cont01.html
· 의료기관의 환자안전 관리체계 구축 사례 │ QI News Letter │ 건강보험심사평가원
· http://www.hira.or.kr/images/11/newsletter/qinews1112/qi_201112_cont01.html
· 낙상관리 │ QI News Letter │ 건강보험심사평가원
· http://www.hira.or.kr/images/11/newsletter/letter201008/qi_201008_cont01.html
· 추락/낙상 │ 손상정보 │ 건강정보 │ 질병관리청
· https://www.kdca.go.kr/contents.es?mid=a20203070000
· 환자안전사고 예방을 위한 주의경보 제도가 시행된다 │ 보도자료 │ 알림 │ 보건복지부
· https://www.mohw.go.kr/react/al/sal0301vw.jsp?PAR_MENU_ID=04&MENU_ID=0403&SEARCHKEY=&SEARCHVALUE=&page=1&CONT_SEQ=342830
· 환자안전사고 보고 매뉴얼 │ 대한약사회지역환자안전센터
· 안신애, 「병원급 의료기관에서의 낙상사고 위해 정도에 영향을 미치는 요인」, 간호행정학회지 27권 5호, 2021.
· 조영신, 「상급종합병원 입원환자의 낙상 위험요인 : 생존분석으로」, 중환자간호학회지 제12권 제1호, 2019.
· 서제희, 「환자안전에 대한 현황 분석과 개선 방안」, 한국보건사회연구원, 2016.
· 김민준, 「입원환자 10명 중 1명서 ‘위해사건’ 발생... 낙상·욕창 ‘최다’」 『메디컬투데이』, 2022. 03. 11.
· https://mdtoday.co.kr/news/view/1065587374554902
· 정윤식, 「인증원, 노인 낙상 환자안전 주의경보 발령」 『Medical Observer』, 2020. 08. 04.
· http://www.monews.co.kr/news/articleView.html?idxno=212486