(A+ 무조건 보장) 간호과정 낙상 케이스

소개

"(A+ 무조건 보장) 간호과정 낙상 케이스"에 대한 내용입니다.

목차

1. 간호진단 우선순위
2. 간호사정 (의미 있는 자료)
3. 간호수행
4. 평가

본문내용

S:주관적자료
1. “ 아이고, 그동안 4번보다 더 여기서 떨어졌다니까”
2. “ 저번엔 저기 입구에서 쓰러졌는데 머리 깨지는 줄 알았네. 또 그럴까봐 무서워 죽겠어.”
3. “아니 지금 내려갈 수 있다니까 자꾸 말리네”
4. “ 이거 (투석) 끝나면 어지러워서 그려 어지러워서”
5. “ 몸에 힘도 쭉 빠져서 다리에 힘이 안 들어가”

O:객관적자료
1. ‘Dx : Chronic renal failure_stage5’ 로 2021.4.7.일부터 Hemodialysis 중임
1회 투석 4시간, 일주일에 3회 (월,수,금)
2. 투석 전/중/후 혈압 : 투석 후 혈압 하강
⇒ 혈압 하강 or 어지럽다고 할 경우 :
⑴ 환자 체위 leg up, blood flow 낮추고, UF(여과량) 줄이는 모습 관찰
∎ (3/4) Blood flow 280 → 230, UF 1.5L → 1.3L, N/S 150cc 주입
3. 낙상 위험도 사정 도구
⑴ Morse fall scale : 60점
→ 낙상 위험성이 높음(High risk) : 낙상 방지를 위한 관찰 및 중재가 요구되는 상태
⑵ Timed up and go test : 23초
→ (의자에서 일어나 3m 걷고 방향을 바꿔 3m를 되돌아와 의자에 앉은 시간) 12초 이상일 경우 낙상 위험 증가
4. 낙상의 과거력: 4회 (의식+)로 낙상 고위험군임
5. (10년간) 고혈압 약 복용 하다가 Hemodialysis 이후로 stop 함
6. 가끔 보호자 없이 혼자 혈액투석 받으러 옴
7. 혈액투석 후 일어나자마자 쓰러지려고 하는 모습 관찰됨
8. Lasix (이뇨제) 투여함

A: 간호진단
혈액투석과 관련된 낙상위험성 (Risk for falls)
# 정의: 낙상을 일으킬 수 있는 민감성이 증가되어 신체적 손상을 초래할 수 있고 건강을 위협할 만큼 취약한 상태

참고자료

· 없음