[약물요법과 간호, 약리학 A+] 투약오류 사건보고서

소개

약물요법과 간호 과목의 투약오류 사건보고서입니다.

목차

1. 사고발생일시
2. 투약오류가 발생한 약물
3. 사건 개요
4. 사건 결과 및 처리내용
5. 관련 약물에 대한 조사(작용, 용량, 용법, 경로, 부작용 등)
6. 의료인의 과오 내용
7. 참고문헌

본문내용

사고발생 일시 - 2010년 5월 19일 (22:00경 약물 투여) / 2010년 5월 29일 (01:00경 사망)

투약오류가 발생한 약물 - 빈크리스틴(vincristine), 시타라빈(cytarabine)

사건 개요 - 이 사건은 의료진의 항암제 투약오류로 인한 9살 남자 환아(정종현 군) 사망사건입니다. 투약오류가 발생한 약물은 ‘빈크리스틴(vincristine)’과 ‘시타라빈(cytarabine)’입니다. 약물이 투여된 2010년 5월 19일은 아이의 마지막 항암 치료 일정이 시작되는 날이었고, 원래는 2박 3일간 입원해야 하나 주치의도 외출을 허락해 줬을 만큼 환자의 상태는 눈에 띄게 좋았습니다. 5월 19일 22:00시 환자는 척수강에 놓는 'cytarabine'과 반드시 정맥 안에만 놓아야 하는 'vincristine'을 맞았습니다. 그러나 주사를 맞은 지 6시간 만에 환자는 극심한 두통과 엉덩이 통증을 호소했습니다. 주사를 맞은 이틀째인 5월 21일에는 하반신 마비가 왔고, 겨드랑이, 팔, 손가락 순으로 상행성 마비가 오며 점차 의식을 잃더니 5월 29일 01:00경 사망했습니다.

참고자료

· 전재룡,“환자안전법의 다른 이름 '종현이법', 시행 1주년”,머니투데이,2017.08.11
· https://news.mt.co.kr/mtview.php?no=*************612480&outlink=1&ref=https%3A%2F%2Fsearch.naver.com
· 이지혜,“엉뚱한 곳에 항암주사 사망… 의료분쟁 잇따라”,조선일보,2011.05.16
· https://www.chosun.com/site/data/html_dir/2011/05/16/*************.html
· 김윤나영,“주사 한번 맞고 죽은 9살 종현이…"의료사고가 남 일?",프레시안,2011.05.27
· https://www.pressian.com/pages/articles/36233?no=36233
· 이동현·정재호,「소아에서 빈크리스틴 사용 후 발생한 외안근 마비 2예」,대한안과학회지,57권 7호,2016,p.1178
· 양재욱 외 공저,「간호사를 위한 임상약리학 제11판」,범문에듀케이션,2019,p.586
· 약학정보원,“빈크리스틴”,2022.03.19
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· 서울대학교암병원,“빈크리스틴”,2022.03.19
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· 약학정보원,“시타라빈”,2022.03.19
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· 서울대학교암병원,“시타라빈”,2022.03.19
· http://cancer.snuh.org/info/medi/view.do?seq_no=28&pageIndex=1&searchKey=&searchWord=%EC%8B%9C%ED%83%80%EB%9D%BC%EB%B9%88
· 온라인 중앙일보,“정종현 군 어머니가 다시금 밝히는 3년 전 아들의 죽음”,중앙일보헬스미디어,2013.04.10.
· https://www.joongang.co.kr/article/11186174
· Masahiko Suzuki,「알기 쉬운 약리학」,의학교육,2019년,p.37
· Masahiko Suzuki,「알기 쉬운 약리학」,의학교육,2019년,p.321