외과계중환자실 패혈증 케이스(간호진단3, 간호과정3)

소개

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목차

1. 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)
2. 검사실 자료
3. 영상의학 및 기타 검사자료
4. 투약
5. 알레르기 / 통증
6. 치료
7. 식사 / 수분 섭취
8. 정맥 수액 (정맥 요법 기록)
9. 배설 (상례기록지)
10. 활동
11. 신체사정 자료
12. 신경학적 / 정신 상태
13. 근골격계
14. 심혈관계
15. 호흡계
16. 위장관계
17. 피부와 상처
18. 욕창기록
19. 눈, 귀, 코, 목(EENT)
20. 비정상 자료 목록(abnormal data list)
21. 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정
22. 개념도(Concept Care Maps)
23. 간호계획, 수행, 평가

본문내용

임상자료 수집(Gathering Clinical Data)

간호날짜
2021. 11. 17
환자 성명
천OO
나이
72
성장과 발달
통합성 VS 절망감
성별
F
입원날짜
2021. 10. 28

입원사유
*입원하게 된 이유를 설명하시오

- 2021. 10. 27 abdominal pain으로 LMC 내원하여 회맹대장 파열로 진단받아 대장 절제 및 대장루 형성 수술 후
- 2021. 10. 28 low bp로 본원 ER 내원 (initial SBP 70, HR 120)

*의학 진단명:
[주] Septic shock
[부] Acute peritonitis
[부] Pulmonary thromboembolism

*병태 생리:

*환자의 증상 및 징후: 하이라이트로 표시

만성질병, 가족력, 과거력

-2018 척추수술
-2020 대장 게실염 op
-2021. 10. 27 대장 게실염 두 번째 op

만성질병: HTN

대상자 父 병력: cerebral infarction

수술;

*수술명: 대장절제술
(Segmental resection Hartmann op)

*수술절차: 수술 시 종양 및 림프절을 광범위하게 제거하고 필요시 동반 장기 절제를 한 후 장문합을 시행함. 장문합을 시행할 경우 문합부위 누출 가능성이 높다고 판단될 때는 장루 조형술을 시행함. 종양이 많이 진행된 경우나 주위 장기 침범이 심한 경우 종양을 제거하지 못하고 우회로술, 또는 장루 조형술만 하고 수술을 마칠수도 있음. 최근 복강경에 의한 대장 절제술도 많이 시행되고 있음. 복강경에 의한 수술은 일단 상처가 적게 남고 회복이 빠르며 수술 후의 후유증도 적음. 하지만 병의 진행이 심하거나 복강 내 유착이 심한 경우에는 개복술로 전환해야 하는 경우도 있으며 비용이 개복술에 비해 많이 드는 단점이 있음.
추정 소요시간: 3시간

*수술에 대한 설명: colostomy reposition 위해 수술 시행함.

참고자료

· 없음