A+받은 담낭담석증(담낭결석증) 케이스보고서 및 문헌고찰 (간호진단 - 급성통증, 감염위험성, 간호계획 - 급성통증, 감염위험성)

소개

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목차

1. 건강문제와 관련된 정보수집
1) 현 병력(Present illness)
2) 과거력(Past illness)
3) 입원 시 투약상태
4) 가족력 (Family history)
5) 사회력

2. 전반적인 건강상태 사정
1) 교환
2) 의사소통
3) 관계
4) 가치
5) 선택
6) 기동성
7) 인지/지각
8) 지식
9) 감정

3. 신체사정

4. 검사결과 기록지
1) 일반검사
2) 특수검사

5. 치료
1) 약물 치료
2) 기타 치료
3) 수술적 치료

6. 문헌고찰 기록지

7. 자료분석 및 간호진단 기록지

8. 간호계획 기록지

본문내용

1. 건강문제와 관련된 정보수집
1) 현 병력(Present illness)
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황
평소 간헐적인 epigastric discomfort를 호소하던 분으로, 간헐적인 epigastric pain 호소하다가 심해져 ER 경유한 후, LCC 위해 내원하였음.

② 병원 도착 시 주요 증상(PQRSTU)
평소 간헐적인 epigastric discomfort를 호소하던 분으로, 간헐적인 epigastric pain 호소하다가 심해져 ER 경유한 후, LCC 위해 내원하였음.

③ 병원 도착 후부터 현재까지의 경과
<11/11> #HD1
ER 경유하여 걸어서 Cholecystitis c GB stone(s/p ERBD) 진단 하에 11/12 LCC위해 내원함.
BPH 진단 하에 약 복용 중으로 지참약 있으나, 지시 있을 때까지 임의 복용을 금하도록 함.

<11/12> #POD0
Cholecystitis c GB stone(s/p ERBD) 진단 하에 11/12 LCC 예정임.
자정부터 금식, 항생제 반응검사, 정주요법, 수술동의서 작성을 진행하였음.
OP위해 자정부터 치료적 금식 유지한 상태로 특이점 호소 없이 양쪽 침상 난간 올린 채로 수면 중임.
Cholecystitis c GB stone(s/p ERBD) 진단 하에 전신마취 (LCC)수술 후 회복실 거쳐 병실침대에 입실하였으며, Mental alret한 상태로 지남력 있음.

④ 현시점에서의 주 호소(Chief complaint, CC)
[2021.11.11.] Cholecystolithiasis with cholecystitis (chronic)로 인한 epigastric pain

5) 사회력 (음주, 흡연, 운동, 직업적 위험요인 등)
음주 : 종류(소주), 양(1~2잔), 횟수(5회/월), 기간(20년)
흡연 : 과거 양(5개피/일), 기간(20년), 현재 금연

참고자료

· 없음