중증 자간전증 케이스 스터디 보고서(A+), (OBGY, DR-대상자 사정, 간호진단 6개, 간호과정 2개)

소개

대상자 사정, 진단검사, 투여약물, 간호진단, 간호과정 이론적 근거까지 엄청 자세하게 작성했습니다. A+자료입니다.

진단명: severe preeclampsia(중증 자간전증)
주증상: 고혈압, 단백뇨, 부종, epigastric pain, nausea, 시야 흐려짐, headache, fatigue, chest tightness

목차

가. 자료수집
A. 일반정보
B. 건강력
C. 신체 사정
D. 진단적 검사
E. 투여 약물
F. 문헌고찰

나. Abnormal Data Lists
-S data
-O data

다. Data Clustering & Preliminary Diagnosis

라. Nursing Diagnosis
-간호진단(6개)
-간호과정(2개)

본문내용

가. 자료수집

A. 일반 정보

이름: 김OO(F/23) gestation: 36 week gravida/para: 1/0
보호자: 모친 결혼 상태: 미혼 직업: 간호조무사(NA)
종교: 불교 의료비 지불 능력: 중 기타: 사회복지 서비스 필요

B. 건강력

입원일
2020.12.08
진단명
severe preeclampsia(중증 자간전증)
Location
labor and birthing room
주증상
고혈압, 단백뇨, 부종, epigastric pain, nausea, 시야 흐려짐, headache, fatigue, chest tightness
입원동기
집에서 침상 안정 하고 있다가 오늘 병원 방문 시 혈압 상승, 단백뇨 증상 심해져 중증 자간전증으로 진단받아 상태 사정 및 monitoring 위해 분만 병동으로 입원하였음.
입원 시부터 현재까지의 경과

임신 30주차때 산전 방문했을 시 혈압 146/92mmHg로 상승되었었고, 단백뇨, 경증 자간전증 있었음. 1주 전 출산 전 방문했을때보다 체중 3 pound(1.361kg) 증가했으며, 소변 검사시 protein +4였고 ketone과 glucose는 negative였음. dependent edema(체위부종) +2이며 얼굴은 부어오른 상태임. 환자는 acetaminophen 복용 후에도 두통 나아지지 않는다고 호소하였고 피로감과 nausea있는 상태임. 또한 epigastric pain과 chest tightness, visual change있음. 15:00 vital sign에서 HR 118회/분, BP 166/100mmH로 나타나서 담당의에게 notify한 후 magnesium sulfate 6g 100ml를 IV로 30분간200ml/hr로 주입하였음. 12.08 lab결 platelets 98*10^9/L로 낮고 RBC 5*10^9/L로 높았으며, MCHC 12g/dL였음. 또한 AST 42U/L ALT 40U/L, LDH 220U/L, Triglycerides 180mg/dL로 높게 나와서 지속적으로 f/u할 예정임.

참고자료

· http://www.kmle.co.kr/viewDrug.php?m=%B6%F3%BD%C4&inx=29125&c=dc59c6e6b5b539aafdd5b90ba487291a
· http://www.health.kr/searchDrug/result_drug.asp?drug_cd=A11A6320A0008
· http://www.kacpr.org/page/page.php?category_idx=3&category1_code=1247206302&category2_code=1527742406&page_idx=1119
· 양진향 외, 기본간호학1, 수문사, 2018.
· 양진향 외, 기본간호학2, 수문사, 2018.
· 윤은자 외, 성인간호학1, 수문사, 2018.
· http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=32111
· http://www.snuh.org/health/nMedInfo/nView.do?category=DIS&medid=AA000335