담관염 케이스 발표 중 극찬받은 자료

소개

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목차

1. 현병력 조사
2. 개인 건강력
3. 과거력
4. 사회력
5. 신체사정
6. V/S : 입원 후
7. 진단검사
8. 투여 약물

본문내용

현병력 조사

주진단
총담관결석을 동반한 급성 담관염
입원동기
2020 .6. 9. 새벽2시경 갑자기 심한 복통 발생하여 본인 승용차로 본원 ER 방문하여 시행한 복부초음파, 복부 CT상 CBD stone with obstructive jaundice combined with cholangitis 소견보여 f/e 위해 입원함.
주호소
RUQ abd pain, fever, N/V(+/-), 기름진 음식 섭취 후 소화불량(+)
입원경로
응급실
입원방법
휠체어

ER 도착시 initial v/s

날짜
BP
BT
PR
RR
Spo2
6.9 3Am
170/100
38.6
110
20
95%

hydralazine 1/2 A IV투여

병실입원 시 V/S
6/9 5pm : BP 130/80mmHg PR 82회/min RR 18회/min BT 37.7℃

개인 건강력
① 흡연력: 금연
② 음주력: 2개월째 금주 - 그전에는 일주일에 2~3회 정도 음주(+) : 많이 마시지는 않음.
③ 지남력: 사람○, 시간○, 장소○ ⇉ ERCP검사 중에 섬망(+) - 일시적
④ 신장/체중: 175cm/77kg 최근 1달 동안 체중 2Kg 감소
⑤ 욕창사정- Braden Scale 정상(21점)
⑥ 낙상사정- Morse fall scale 저위험군
⑦ ER에서부터 NPO 유지 중 – 치료적 목적의 금식이 아니라 진단검사를 위한 금식

과거력
과거병력
2006년 고혈압 진단 ⇛ po medi 중 (노바스크 1T)
2010년 하시모토 병(자가면역성 갑상선염) 진단 ⇛ po medi 중 (씬지로이드정) 평생
2016년 백내장 진단(+) 가리유니 점안액, 라큐아 점안액 투여
2017년 퇴행성 관절염으로 Lt hip joint 전치환술 받음. (정형외과 전문병원)
수술경력
2017년 퇴행성 관절염으로 Lt hip joint 전치환술 받음. (정형외과 전문병원)
입원경력
2017년 퇴행성 관절염으로 수술 시
가족력
부친이 대장암으로 사망
최근복용약물
고혈압약, 갑상선약, 백내장 안약 (가지고 옴)

참고자료

· 없음