[CASE STUDY] 협심증, 호흡곤란, pericardial effusion 심장막삼출 간호과정

소개

성인간호학 내과병동 실습 중 협심증, 부종, 호흡곤란, 심장막삼출(pericardial effusion)을 주 호소로 하는 환자의 케이스 스터디 자료입니다.

간호진단 5개, 그 중 간호과정 2개이며
간호과정은 1페이지 이상 기재하여 다른 케이스 스터디에도 사용 가능합니다.

목차

Ⅰ. 일반적 정보
Ⅱ. 병력, 과거력
Ⅲ. 현재 질환과 관련된 입원 전 치료과정, 입원 후 치료과정
Ⅳ. 신체검진 및 간호사정
Ⅴ. 간호과정

본문내용

Ⅰ. 일반적 정보

환자이름 정OO 나이 91세 성별 여
진단명 unstable angina 입원날짜 2021-05-17 자료수집기간 2021-05-24(1일)
수술명 pericardiostomy 수술날짜 2020-12-01
입원기간 2021-05-17~05-24(총 8일)
결혼상태 기혼 교육수준 초졸 직업 무직 종교 기독교

Ⅱ. 병력, 과거력
주증상: dyspnea, whole body edema
발병일시: 2021-05-17
현병력
· special screening examination for pericardial effusion
· unstable angina
· noninflammatory other and unspecified primary hyper pleural effusion, NEC
과거병력: 허리골절, 고혈압, 고지혈증, 협심증
가족력: 무

Ⅲ. 현재 질환과 관련된 입원 전 치료과정, 입원 후 치료과정
작년 12월에 dyspnea로 입원했다가 2021.1.6.일 퇴원한 이후로 dyspnea, whole body edema sx 지속되어 외래 경유 내원함. 입원 후 5/17일 Chest CT 촬영 후 large amount of pericardial effusion 확인되어 5/18일 PCD insertion 함.

<중 략>

간호과정
#1. 심박출량의 감소와 관련된 체액과다

간호과정 단계
기록 내용
Nursing
Assessment
(사정)
▪ Subjective Data
“온몸이 다 부었어. 특히 다리가.” “숨쉬기가 힘들어.” “누워있으면 더 숨쉬기 힘들어서 대부분 앉아있어.”
▪ Objective Data
진단명: pleural effusion
소변량: 300cc/1일, 100cc/회
I/O: 1800/1530 (+230)
하지 pitting edema +3, 눈 주위의 부종이 있음
V/S: 90/60-133-26-35.3
호흡곤란 있음(26회/분), 호흡음: 쌕쌕거림, albumin 3.0g/dL,
Chest CT: Large amout of pericardial effusion (Rt.>Lt.)
Chest AP: newly noted pleural effusion in Rt. lung
Echocardiography: Large amout of pericardial effusion
2020년 60kg -> 2021-5-17 70kg

참고자료

· 성인간호학, 이향련외, 수문사, 2011
· 의학용어 검색 KMLE 의학 검색 엔진