성인간호학실습 EMR 간호과정 폐결핵 케이스 낙상 위험성, 비효과적 기도청결, 피부통합성 장애 위험성

소개

"성인간호학실습 EMR 간호과정 폐결핵 케이스"에 대한 내용입니다.

목차

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
2) 자료수집
3) 관련 기록자료 사정
4) 대상자의 질병 Study

B. 간호과정
(1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
(2) 간호과정 기록

본문내용

A. 자료수집 양식

1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집

(1) 현병력

○ 과거력
-ICH(출혈성 뇌혈관질환)
-2012년 경: 통풍 진단(확실치 않음)
-HTN/DM/Hepatitis/Allergy/Tb (+/+/-/-/-)

○ 입원일- 사정 전
남자 75세 내과사례7씨는 19년 6월 27일부터 시작된 발열, 오한 증상으로 19년 7월 2일 외래 통해 본원에 입원함. V/S 사정 결과 140/90-74-18-38.2로 사정 되었고, 낙상 고위험군, 욕창은 정상으로 사정 되었다. 입원 당시 의식은 명료하였고, CT 검사결과 active TB 판독 결과가 나와 음압 격리실 사용 중, 결핵, 폐암, 농양 3가지 가능성 있으나 결핵 가능성 높다 함. 객담배양검사 후 결핵약 투여여부 결정하기로 함. 객담 배양검사에서도 양성으로 안 나오면 타 병원 기관지 내시경으로 검사 나가봐야하는 상황. 기침, 가래, 발열, 오한 증상 있고, mental alert. 중외엔에스주사액, 씨제이 플라스마솔루션에이주, 뮤테란주사, 타조페란주 약물 사용됨.

○ 사정당시
7월 3일 사정당시 mental near alert, GCS: E4 V5 M6, 자발적으로 눈뜨고 눈 맞춤 가능한 상태. 지남력 있고, 약간의 구음장애 있음. V/S 33/79-66-18-36.8로 사정됨. self voiding, 18G IV line keep state, IV site reness, swelling none 상태. 욕창예방 활동 및 낙상예방활동 수행하고, DVT 방지 위해 압박스타킹 적용 중임. 스스로 가래 뱉어내고, 기도분비물 감소함.

2) 자료수집

(1) 인적사항

이 름 : 내과사례7 성 별 : 남 직업 : 무직
나 이 : 75 병실 번호 :

참고자료

· Lewis(2019). 성인간호학(상권). 현문사
· 세브란스병원 https://sev.iseverance.com
· 서울대학교병원 https://www.snuh.org/main.do