[성인A+] 경막하출혈(subdural hemorrhage) CASE STUDY 진단3개, 과정2개

소개

2020년 1월 신경외과 파트에서 실습을 하며, 작성한 CASE STUDY 자료입니다.

보통 CASE STUDY 작성과는 다르게 daily로 간호 계획 및 수행을 작성하였기 때문에
매우 꼼꼼하게 작성되었다는 것을 알 수 있으실 겁니다.

여러 파트 실습 중에 가장 공을 들여 작성한 CASE 자료로 약물, 진단검사, 간호력 등 자료수집부터 매우 꼼꼼하게 작성되었습니다.

이 자료에는 '시나리오'가 함께 들어있기 때문에
대상자에 대한 파악 및 발표 시에도 어려움이 없으실 거라 예상됩니다.

간호진단은 3가지를 내렸으며, 적용된 간호과정은 2가지입니다.

* 이 자료에 사용된 폰트는 '한컴고딕'입니다. 한컴고딕을 적용하시면, 깔끔한 파일을 이용하실 수 있으세요!

목차

0. 시나리오

1. 간호력

2. 대상자의 간호과정
① 초기 사정자료
② 성인 대상자 신체사정
③ 낙상 위험 사정 도구
④ 욕창 위험도 사정 도구
⑤ 대상자의 진단적 검사
1) routine hematology
2) urinalysis
3) 혈액응고검사
4) ABGA
5) chest PA
6) Brain 3-D CT
7) 특수치료(수혈)
⑥ 대상자의 약물치료
⑦ 간호과정
1) 간호문제 목록
2) 간호과정

본문내용

<시나리오>
OOO씨는 92세 여환으로 주 진단은 Traumatic subdural hemorrhage이며, 기타 진단은 gastroesophageal reflux disease이다. 70년도 Hypertension, Diabetes mellitus, 16년도 acute pancreatitis 진단받아 valsartan PO medication, 휴마로그 투여하던 분으로 입원 당일 오전 6시 dizziness 호소하며 낙상하였고 11시 local 내원하여 occipital stapler 후 귀가하였으나, 오후 3시 화장실에서 볼일을 보고 나오던 중 2차 낙상으로 headache, dizziness 증상 악화되어 2020년 1월 3일 ER로 내원하였다.

입원일인 1월 3일 신장 153cm에 몸무게 43kg으로 BMI 18.37 저체중이었다. 입원당시 주호소는 두통을 호소하였으며, 입원 당시 불안정한 상태로 혼돈의 양상을 보였다.

<중 략>

(1) 간호력(Nursing History)
■ 이 름(Name) : OOO 성(Sex) : F
■ 나 이 (Age) : 92
■ 입원일시(Date of Admission) : 2020-01-03
■ 주 호 소 : headache
■ 현재병력 : HTN, DM
■ 과 거 력 : HTN, DM, acute pancreatitis
■ 결혼여부 : 유
■ 교육정도 : 중학교 졸업
■ 질병진행과정(Process of Disease) : 입원 당일 오전 6시 dizziness 호소하며 낙상하였고 11시 local 내원하여 occipital stapler 후 귀가하였으나, 오후 3시 화장실에서 볼일을 보고 나오던 중 2차 낙상으로 headache, dizziness 증상 ER로 내원함.

참고자료

· OOO병원 EMR
· 고자경, 김정아, 홍정주 외, 성인간호학Ⅱ, 퍼시픽북스(2017)