비판적사고 및 간호과정 case. 간호진단 3개 (난다 간호진단)

소개

*문헌고찰 없음

진단1. 호흡곤란과 피로로 나타나는 폐고혈압과 관련된 심박출량 감소
간호과정 : 4개

진단2. 울혈성 심부전으로 나타나는 폐부종과 관련된 비효과적 호흡 양상
간호과정 : 5개

진단3. 좌심실 색전으로 나타나는 빈맥과 관련된 활동 지속성 장애
간호과정 : 5개

목차

1. 우선순위

2. 간호과정
1) 호흡곤란과 피로로 나타나는 폐고혈압과 관련된 심박출량 감소
2) 울혈성 심부전으로 나타나는 폐부종과 관련된 비효과적 호흡 양상
3) 좌심실 색전으로 나타나는 빈맥과 관련된 활동 지속성 장애

참고문헌

본문내용

<우선순위>
진단1. 호흡곤란과 피로로 나타나는 폐고혈압과 관련된 심박출량 감소
이유: “심박출량 감소”는 생리적 욕구에 속하는 간호진단 중에서도 생명과 직결되어 즉각적인 대처를 요구하는 문제이기 때문에 우선순위 1순위에 해당한다.

진단2. 울혈성 심부전으로 나타나는 폐부종과 관련된 비효과적 호흡 양상
이유: “비효과적 호흡 양상”은 1단계인 생리적 욕구가 만족되지 않은 것이지만 즉각적인 대처가 필요한 심장 문제 보다는 하위순위이므로 우선순위 2순위에 해당한다. 또한, 호흡곤란은 심박출량 감소에 대한 이차적인 반응으로 진단 1에 대한 간호중재를 수행하고 난 뒤에도 지속적인 “비효과적 호흡 양상” 발현 시 주의 깊게 지켜볼 필요가 있다.

진단3. 좌심실 색전으로 나타나는 빈맥과 관련된 활동 지속성 장애
이유: “활동 지속성 장애”는 대상자에게 입원 중 부동이나 낙상 등 사고로 이어질 가능성이 높다.
활동 지속성 장애는 안전의 욕구에 해당하므로 생리적 욕구를 충족한 뒤 간호중재가 이루어져야 한다.

간호사정
객관적 자료
● 8월 28일(입원일)
- Troponin(심근장애지표자, 근수축조절)
118.5pg/mL(▲), NT-pro BNP 5,557pg/mL(▲), D-Dimer 1,01㎍/mL(▲), aPTT 60.6sec(▲)
- EKG monitoring 상 HR=103회/분으로 irregular
- Chest X-ray상 cardiomegaly, pul. HTN d/t CHF
- 심장 초음파 검사: Dilated LV with severe systolic dysfunction, LV apical thrombus, Mild to moderate functional MR으로 heparinization

<중 략>

주관적 자료
● 일반적 정보
- “2주 전부터 기침이 나오고, 가래가 나오고 숨을 쉬기가 힘들었어요.”
- “가슴이 답답하고 등 쪽이 아팠어요.”
● 8월 28일(입원일)
- “이따금 숨쉬기가 힘들어요.”
● 8월 30일(사정 1일 차)
- “아직 좌측 등으로 뻗치는 증상이 남아 있어요.”
- “아직도 가끔 피곤해요.”

참고자료

· 성미혜, 정향미, 김영희, 양영옥 (2019), 근거기반간호 간호과정, 수문사, 파주
· 박서현 김묘경 김혜원 전소연, (2020), 제 6판 기본간호학 실습지침서Ⅱ, 계축문화사, 서울
· 황옥남 유양숙 조경숙 김희경 권보은 은영 박효미 박영례 엄미란, (2019), 제 7판 성인간호학(상권), 현문사, 서울
· 황옥남 유양숙 조경숙 김희경 권보은 은영 박효미 박영례 엄미란, (2019), 제 7판 성인간호학(하권), 현문사, 서울
· 강지연 이영희 김미원 김향수 김형숙 박경희 엄미란 이은희 이춘지 정계선, (2019), 간호사를 위한 건강사정, 군자출판사, 파주
· 김종임 외 11명, (2018), EBM 기본간호학Ⅰ, 수문사, 파주
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· 서울대학교병원 간호본부 엮음 (2018), 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원, 서울
· 김금순 외, 성인간호학Ⅰ 일곱째판, 수문사, 2015
· 간호진단과 중재 가이드(NANDA) 3판, 차영남,장효순,한혜실 외, 현문사, 2013. 03
· 서울아산병원 검사/시술/수술정보, 맥박 산소 측정법