간호관리학 환저안전 관련 사례 이대목동병원 신생아 사망 사건 영양제

소개

"간호관리학 환저안전 관련 사례 이대목동병원 신생아 사망 사건 영양제"에 대한 내용입니다.

목차

1. 사례경위
2. 재발 방지 개선안
3. 느낀점

본문내용

1. 사례경위
이대목동병원 신생아 사망 사건은 신생아 중환자실에서 치료를 받던 미숙아 4명이 연달아 심정지로 사망한 사건이다. 첫 환아의 심정지는 2017년 12월 16일 오후 44분에 발생하였고 세 명의 환아들은 같은 날 오후 7시 23분, 오후 9시, 오후 9시 8분에 각각 심정지가 발생하여 80여분 만에 4명 모두 사망하였다.
질병관리본부는 이 사고와 관련해 17일 즉각대응팀을 이대목동병원에 파견하여 서울시와 함께 사망 환아 의무기록을 확보하여 분석하였다.

<중 략>

2. 재발 방지 개선안
이대목동병원 신생아 사망 사건의 근본적인 원인은 무책임한 업무 행위다. 분주 행위에서 의료진은 지질영양제 사용지침과 질병관리본부, 식약처의 지침을 모두 위배하였으며 투약과 동시에 약물을 개봉해야 하는 지침과 주사 준비자와 투여자가 일치해야 한다는 지침도 위배하였다. 또한 간호사 교육과 관리 책임이 있는 교수진들은 근무 동안 신생아 중환자실 내 주사준비실에 들어가 보지 않았고 간호사에게 감염교육을 전혀 하지 않은 것으로 확인됐다고 한다.

참고자료

· http://news.heraldcorp.com/view.php?ud=20180406000153
· https://m.post.naver.com/viewer/postView.nhn?volumeNo=17956331&memberNo=11312542&vType=VERTICAL