( A+ 급성통증, 감염의 위험 ) Rt. ureter stone, hydronephrosis, APN case study

소개

진단명: Rt. ureter stone /c hydronephrosis /c APN
간호진단: 급성통증, 감염의 위험
GS 병동 실습하며 작성한 보고서입니다. 특수검사 종류별로 잘 정리해두었고, 간호과정 꼼꼼하게 작성해서 A+받았습니다.
참고하셔서 좋은 성적 받으시길 바랍니다!

목차

1. 자료수집
-일반정보, 건강력, 진단검사(특수검사, 혈액검사), 투여약물
2. S-data, O-data
3. 간호진단 2개
4. 간호과정 2개
5. 문헌고찰
6. 참고문헌

본문내용

가. 자료수집

A. 일반 정보
- 이름: ○○○
- 성별: X
- 나이: X
- 직업: 농어업
- 결혼유무: 사실혼
- 자녀: 3남
- 종교: 불교
- 교육정도: 무학
- 경제상태: 하

B. 건강력
- 입원일: 2020.07.01.
입원 경로: 전원
입원 방법: 눕는차
- 주 증상: Rt.flank pain, urine frequency, Dysuria
- 진단명: Rt. ureter stone /c hydronephrosis /c APN
- 입원동기: C.C로 L/C들린 후 보호자(아들) 연고지 관계로 본원 원하여 응급실 통해 입원함. 소변 볼 때 frequency 있고 야간에 2번 정도 소변을 본다고 함. Dysuria도 있는데 소변을 보고나서 찌릿한 느낌이 있다고 함.
- 과거력: 15년 전 Gastritis – adm Tx. (L/C)
2014 pul Tb dx. - adm Tx. (본원): 완치받았다 함.
2018 Spinal Stenosis – 시술받았다 함.
2018 both leg pain 으로 간헐적으로 Po Tx. (L/C) -따로 진단 받은 것 X
- 가족력 : 없음
- 최근 투약 상태 : leg pain 있어 먹는 약 가져옴.

< 중 략 >

C. 간호진단 (우선순위에 따라 서술하기)
1. 수술과 관련된 급성통증
2. 수신증으로 인한 APN과 UTI, 침습적 처치와 관련된 감염의 위험

D. 간호과정
#1. 수술과 관련된 급성통증
간호사정
<주관적 자료수집>
- “오른쪽 옆구리가 당기듯이 아파” (7/7)
- “누워 있다가 일어날 때 진짜 아프지” (7/7)

<객관적 자료수집>
- RIRS(retrograde intrarenal surgery), Ureteroureterostomy op 실시함. (7/7, 9:30~13:50)
- 수술상처 oozing없음.
- B-vac: bloody
- NRS 7점 (OP site)

참고자료

· 단행본
· 김금순 외. 『성인간호학 Ⅰ,Ⅱ』. 수문사. 2019
· 송경애 외. 『기본간호학 Ⅰ,Ⅱ』. 수문사. 2019
· 성미혜 외. 『근거기반간호 간호과정』. 수문사. 2018
· 기타자료
· 약학정보원
· 드럭인포
· 서울 아산병원 질환백과 – 요관 결석