건강사정 폐렴 (+간호과정1개)

소개

건강사정 과제 폐렴환자 +간호과정1개

목차

1. 대상자 사정
1)주관적 자료
2)계통별문진(ROS)
3)객관적 자료

2. 검진결과 기록

3.종합진술, 간호과정

본문내용

호흡기계

검진내용
1.시진(호흡수, 호흡양상, 호흡자세, 얼굴, 손톱, 흉부모양, 흉곽, 기침, 객담, 호흡곤란)
2. 청진(목소리, 호흡음, 흉곽)
3. 타진 (촉각진탕음, 횡경막운동범위)
4. 촉진(압통부위, 기관편위여부, 흉부확장, 촉각진동감, 대칭여부)

결과
1. 호흡수 25회/분으로 불규칙적임. 호흡시 불안증세를 보이며 삼각자세로 호흡함. 입술이 창백하고 곤봉형 손톱을 보임. 흉부 전후 직경 증가가 보이고 술통형 흉곽이 양쪽 대칭적으로 조금 깊게 확장. 호흡 보조근의 과도한 사용 없음. 계속 기침을 하며 누런 객담이 배출됨. 호흡곤란증세를 보임
2. 걸걸한 목소리를 내며 호흡 시 기도 내 이물질 소리가 들림. 흉곽 전면에 수포음과
천명음.
3. 깊은 횡경막운동이 타진됨.
4. 흉곽과 흉부근육 좌우대칭임. 통증을 느낌. 호흡 시 양쪽 흉곽이 대칭적으로 확장함.

2. 검진결과기록
진단명: 폐렴(pneumonia)
김00 등록번호: 20190003
입원일시: 2019/05/21 15:30
흡연: 1갑/일 음주:X

< 중 략 >

<검사소견>
호흡수 25회/분으로 불규칙적임. 삼각자세로 호흡함. 입술이 창백하고 곤봉형 손톱을 보임. 흉부 전후 직경 증가가 보이고 술통형 흉곽이 양쪽 대칭적으로 조금 깊게 확장. 호흡 보조근의 과도한 사용은 없음. 계속 기침을 하며 누런 객담이 배출됨. 호흡곤란증세를 보이고 호흡 시 기도 내 이물질 소리가 들림. 흉곽 전면에 수포음과 천명음이 들림. 통증을 느낌.

3. 종합진술
주관적 자료
내용
1. (목을 쥐며) “가래가 많은데 잘 안 나와서 답답해요.”
2. “목소리가 목에 뭐가 낀 사람 같아요.” (주변인)
3. “큼, 큼.”(목을 가다듬는 소리)
객관적 자료
1. Vital Sign : BP 128/90mmHg - PR 98회/분 - RR 25회/분 - BT 37.1℃
2. 대상자가 기침하는 모습이 10분에 5-10회 관찰되었다.
3. 누렇고 많은 양의 객담을 뱉는 것이 관찰되었다.

참고자료

· 이영휘 외(2011), 성인간호학(3), 정담미디어, p.1665,1667-1673,1748-1753
· 강지연 외(2019), Bate's 간호사를 위한 건강사정, p.273-311
· 신경림 외(2009), 성인간호학(1), 현문사, p.825-837