폐렴 (호흡기내과) 사례보고서

소개

간호진단 - 9개 / 간호과정 - 2개(가스교환장애&고체온)
호흡기 내과에서 폐렴 대상자를 간호과정 내려보았습니다. 문헌고찰은 간단하게 정리하여서 2쪽 나왔습니다.
교수님께서 꼼꼼하게 작성했다고 하셨고 피드백 주신것 수정하여 업로드 하였습니다.
약물과 진단검사에 대한 제 생각(이유)도 하나하나씩 다 적어져있고요. (우선순위 선정이유도요!)
2주동안 열심히 작성한 사례보고서입니다.ㅠㅠ 총 27쪽이에요
날짜와 병원은 삭제하였으며 OO으로 작성되어있으니 그 점 참고해주세요

목차

Ⅰ. 문헌고찰
1. 원인
2. 병태생리
3. 증상과 징후
4. 진단
5. 협동적 관리
6. 간호

Ⅱ. 간호사례
1. 일반정보
2. 신체사정
3. V/S
4. 진단검사, 영상검사 및 기타 사정
5. 약물
6. 간호과정(SOAPIE)
7. 퇴원간호계획

본문내용

I. 문헌고찰
1. 원인
1) 정상 방어기전의 손상
공기 여과, 흡입공기의 습화와 가온, 후두개 개폐, 기침 반사, 점액섬모 청결작용, IgA와 IgG의 분비 및 폐포 대식세포의 방어작용에 손상이 오면 폐렴이 발생한다.
2) 유발 위험요인
의식상태 저하, 기관내삽관, 공기오염, 상기도염, 노화, 영양장애
3) 폐렴균 침입
정상비인두와 구인두의 상주균 흡인, 공기 중 폐렴균이 호흡기도를 통해 흡인, 신체의 다른 감염원에서 혈액을 통해 확산
4) 폐렴의 분류
지역사회 획득 폐렴 : 지역사회에서 감염되거나 입원한지 48시간 이전에 발생하는 폐렴으로 겨울철에 많이 발생한다.
병원감염성 폐렴 : 병원에 입원 후 48시간이 지나서 발생하는 폐렴이다. 입원한 환자는 폐렴에 걸리기 쉽고, 기계환기를 하고 있는 환자의 경우 발생 빈도가 더 높다. 주된 원인은 녹농균, 황색포도상구균, 폐렴구균 등이다. 면역억제요법, 전신쇠약, 기관내삽관, 호흡기 치료 기구의 오염 등에 의해 악화된다.
흡인성 폐렴 : 구강이나 위 내용물이 기도로 흡입되어 유발된다. 의식수준이 저하되어 구역반사나 기침반사가 억제된 환자, 비위관 영양을 하는 환자에게 호발한다.
기회감염 : 면역기전이 저하된 환자, B세포와 T세포 기능장애, 골수기능장애 환자에게서 발생하기 쉽다.

< 중 략 >

이OO( M/69)
진단명 : Pneumonia

1) 입원동기 : 상기병력 가진 분으로, 1달 전부터 intermittent하게 dyspnea 있었으나 크게 불편하지 않아 별다른 처치 받지 않았다고 하며, 내원 3일 전부터 chest discomfort, sputum있고, 내원 당일 agg되어 LMC방문, X-ray 상 pneumonia 의심된다하여 큰 병원 권유받아 본원 ER 내원함.

2) 주호소 : "숨이 차요"

3) 도착 시 활력징후 : 혈압 : 117/62mmHg 체온 : 37.2℃
맥박 : 89회/분 호흡 : 23회/분

참고자료

· OO병원 EMR
· 윤은자 외, 「성인간호학Ⅰ」, 수문사, 2019.
· 윤은자 외, 「성인간호학Ⅱ」, 수문사, 2019.
· 세브란스 병원 http://sev.iseverance.com/dept_clinic/department/pulmonology/faq/view.asp?con_no=1976
· 원종순 외, 「간호과정과 비판적사고제2판」 현문사, 2018.