성인간호학 스터디케이스 A+ (신경외과, 척추간판탈출증, 족하수)

소개

신경외과 병동에서 실습하면서 작성한 자료입니다.
환자에 대해 공부 많이 했고, 간호진단도 여러 번 고민하고 세운 것들이며 간호과정도 세세한 것까지 신경쓰며 정성스럽게 작성하였습니다.
점수는 A+ 받았고 칭찬도 많이 받았습니다.
많은 도움되기를 바랍니다!!

목차

A. Clinical Data
B. Medical Diagnosis(문헌고찰)
C. Abnormal Data Lists
D. Data clustering & Preliminary Diagnosis
E. Nursing Diagnosis / F. Nursing Plan/Intervention/Evaluation

본문내용

A. Clinical Data
성명
이○○

연령/성별
36세/M

진료과
NSD

진단
1. wrist or foot drop (acquired후천적인), ankle and foot
2. radiculopathy(신경근병증), lumbar region(허리부위)
3. HNP (herniated nucleus pulposus)(척추간판탈출증), L4-5

General patient data
사회정보
직업: 회사원, 교육정도: 대졸, 종교: 기독교, 결혼여부: 기혼, 의료비 지불능력: 중, 사회복지 서비스: 무

입원정보
입원일시: 2019.11.10., 입원경로: 응급실, 입원방법: Stretcher car, 병에 대한 인식: 유, 주증상: Lt.buttock(엉덩이)~foot pain, Lt.foot drop,
입원동기: 2주전부터 왼쪽 다리에 통증이 있었으며 1주전부터 왼쪽에 족하수있어 11/8 본원 NS 진료 후 통증 지속되어 ER통해 입원함,
과거력: lumbar disc(레벨 모름), hemorrhoid(치핵) s/p hemorrhoidectomy(치핵절제술), 입원 및 수술경험: lumbar disc(레벨 모름): 5년전 OP(+), hemorrhoidectomy: 2019년 9월 OP(+), 가족력: none, 최근 투약 상태: none

<중 략>

C. Abnormal Data Lists
Subjective data
1. (11/11)“수술 전에 (NRS)8점 정도요”
2. (11/11)“수술 전에도 엄청 아팠어요”
3. (11/11)“수술 후에도 (NRS)8점이요”
4. (11/11)“수술 결과에 대해서는 언제 들을 수 있어요?”
5. (11/11)“수술 결과 좀 빨리 알았으면 좋겠는데...
6. (11/12)“또 재발하면 수술을 해야 하나요?
7. (11/12)“아직 다리에 힘이 많이 없어요”

참고자료

· 김금순, 성인간호학 Ⅱ, 수문사, 2017
· 네이버 지식백과
· 드럭인포
· 서울대학교병원 의학 정보
· 서울 아산병원 홈페이지
· 성미혜, 비판적 사고 기반 간호과정의 적용, 수문사, 2018
· 성인간호학 6 프로토콜
· 송경애, 최신 기본간호학 Ⅰ,Ⅱ, 수문사, 2017