성인간호 신경계 중환자실 지주막하출혈 간호과정 [과다한분비물과관련된 비효율적기도청결][부동및습기와관련된 피부통합성장애][많은침습적처치와관련된 감염위험성]

소개

성인간호 신경계 중환자실 지주막하 출혈 간호과정입니다.
집담회 때 칭찬받았고 교수님께 피드백 받은 부분도 수정했습니다.
간호진단은 [과다한 분비물과 관련된 비효과적 기도청결] [부동 및 습기와 관련된 피부 통합성 장애] [많은 침습적 처치와 관련된 감염 위험성] 세개 내렸고 셋 다 간호과정 작성했습니다.

목차

1. 초기사정자료
2. 간호과정

본문내용

1. 초기사정자료
· 이름 : 최OO· 성별 : F· 나이 : 84세
· 과거력 : HTN· 주호소 : 의식저하
· 질병진행과정 : 8/7 18시경 샤워하다가 머리가 갑자기 멍해지고 극심한 두통 호소하며 말하기 힘들어 본원 ER 경유하여 입원. Brain CT 결과 aneurysm 파열에 의한 SAH 소견 보여 coil embolization 시행 후, 8/8 hydrocephalus 보여 CSF drainage 하여 ICP 조절하기 위해 EVD 시행. 이후 hydrocephalus 호전되지 않아 8/20 V-P shunt OP 시행.

① 활력징후 및 호흡기계(8/24)
· 체온 36.7℃ · 호흡 36회/분(30~40회/분 유지), tachypnea
· SpO2 93% · 호흡음 : Crackle

< 중 략 >

#1 과다한 기도 분비물과 관련된 비효과적 기도 청결

주관적 자료
보호자 “가래가 너무 많이 나와요.”

객관적 자료
· 8/7~ 의식수준 : drowsy
· 8/7~ Ventilator 적용 중, E-tube 삽관 상태임
· 스스로 객담 배출하지 못하는 상태임
· 8/7~ 침상 안정 상태임
· 8~10회/day suction 수행함
· 8/24 흡인시 다량의 기도 분비물이 관찰됨 (양상 : loose or watery, white)
· 8/24 E-tube에 가래가 껴있는 것 관찰함
· 8/24 SpO2 93%
· 8/24 호흡수 30~40회/분
· 8/24 호흡음 crackle sound

진단
과다한 기도 분비물과 관련된 비효과적 기도 청결

목표
단기목표
① 대상자에게서 일주일 이내에 정상 호흡음을 청진한다.
② 대상자는 일주일 이내에 객담 양이 감소한다.
장기목표
① 대상자는 퇴원시까지 기도 내 과다한 분비물로 인한 호흡곤란 징후가 나타나지 않는다.
② 대상자는 퇴원시까지 SpO2 95% 이상을 유지한다.

참고자료

· 차영남 외 (2013). 『NANDA 간호진단과 중재 가이드』, 현문사
· 중환자전문간호 교육과정협의회(2014), 『신경계 중환자간호』, 군자출판사
· 강현숙 외(2014), 『근거기반 기본간호학 상』, 수문사
· 양선희 외(2018), 『기본간호학 II』, 현문사
· 김금순 외(2017), 『성인간호학 II』, 수문사
· 황옥남 외(2018), 『성인간호학 하』, 현문사
· 도병훈 외(2005), 「뇌실외 배액술 시행과 관련된 뇌실염:원인균주와 경험적 치료약제의 적절성」, 감염과 화학요법 제 37권 제 2호
· 서울대학교 병원 의학정보 : http://www.snuh.org/
· 서울아산병원 의료정보 :
· http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/management/managementSubmain.do
· 약학정보원 : http://www.health.kr/