한컴오피스 
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목차
1. Patient Information
2. Laboratory Medicine Report
3. Doctors’ Order Sheet
4. 학생 지시문본문내용
1. 환자의 현재 상황(증상 또는 건강문제 사정)
1) 60세 남성 나경남 내원 한 달 전부터 혈당조절이 잘 되지 않아 내분비계 내과 외래 통해 입원한 상태, BP: 135/90mmHg, P: 90회/min, R: 20회/min, T:36.8˚, SpO2: 95%
2) 현재 제2형 당뇨병(Type II Diabetes Mellitus), 고혈압(Hypertension), 만성신장병(Chroni
c kidney disease) 앓고 계심
3) 과거력(PH): 10년전 고혈압 진단 후 고혈압 약 복용중, 20년전 당뇨병 진단 후 당뇨약 복용중(글리멜정, 글루파정, 자누메트 엑스알 서방정), 2015년 당뇨성 족부 궤양으로 우측 엄지발가락 절단 수술
4) 신체각계조사(ROS): 허약(Weakness): (+), 현기증(Dizziness): (+)
5) 신체검사(PE): 빈혈각막(Anemic conjunctiva): (+)
6) 진단검사(Laboratory Medicine)
2. 내과 오더에 따른 간호중재
1) [정규] Vital Sign q6hr
- 근거: 일정한 간격으로 V/S check 하는 것은 신체 상태를 평가하는데 기본적인 간호수행이다.
- 중재: 대상자에게 6시간마다 활력징후를 측정하였다.
2) [정규] 식이 처방: 당뇨일반식
- 근거: 열량, 단백질, 지질, 당질 등의 적절한 조절을 통해 혈당량을 일정수준으로 유지시켜 합병증을 예방할 수 있다. 식사량의 배분이나 단순당, 포화지방산과 콜레스테롤의 섭취량을 고려한 식사를 제공한다.
- 중재: 대상자에게 1일 1800Kcal의 당뇨일반식을 제공하였다.
3) [정규] BST Tid(7A/9A/9P) check/day
- 근거: 일반적으로 성인의 공복 혈당은 70~105mg/dL이다. 저혈당의 임계치는 40~50mg/dL이다.참고자료
· https://search.naver.com/search.naver?sm=tab_hty.top&where=nexearch&query=%EB%8B%B9%EB%87%A8+%EA%B0%84%ED%98%B8&
· oquery=%EC%97%85%EB%AC%B4%EC%A1%B0%EC%A0%95%EB%B3%B4%EA%B3%A0%EC%
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