보건의료법규 의료과오 사례와 분석 과제 a+

소개

경련발작 시 약물투여 후 호흡곤란이 발생하여 사망한 사례를 들어 의료과오 분석하였습니다.

목차

1. 의료과오 사례
2. 환자의 안전문제점
3. 예방가능한 문제점
4. 의료과오에 관련한 논문 사례
5. 사례를 윤리적인 관점에서 기술

본문내용

1. 의료과오 사례

* 경련발작 시 약물투여 후 호흡곤란이 발생하여 사망한 사례

망아(2008년생, 남)는 2013. 12. 19. 저녁식사 후 고열이 발생하면서 경련 증상이 있어 같은 날 21:49 피신청인 병원 응급실에 내원하였고, 응급의료센터 간호일지의 기재에 의하면 망아의 내원 당시 의식은 기면(drowsy) 상태였음을 피신청인 병원의 의료진이 확인한 것으로 되어 있으나, 2014. 1. 3. 피신청인 병원 응급실 간호정보조사지 및 피신청인 병원 응급의료센터 기록에 추가 기재된 내용에 의하면 망아는 응급실 내원 당시 의식이 명료(alert)하고 지남력이 있는 상태였다.

피신청인 병원의 의료진은 같은 달 29. 21:58 망아에게 아티반 0.33앰플을 근육에 주사를 놓는 방법으로 투여하였는데, 위 투여 이후인 같은 날 23:00 망아의 체온은 38.9℃, 의식은 기면(drowsy) 상태였다. 

망아가 같은 달 30. 00:37 경련 증상을 나타내자 피신청인 병원 의료진은 같은 날 01:10 망아에게 아티반 2mg를 근육에 주사를 놓는 방법으로 추가 투여하였고, 위 투여 후인 같은 날 01:30경 망아를 서울에 있는 서울대학교병원으로 앰뷸런스를 이용하여 전원하도록 조치하였다. 위 전원 당시 피신청인 병원 의료진은 앰뷸런스에 수련의인 피신청인4가 아티반 2mg를 준비하여 동승하도록 하였다. 
피신청인 병원의 의료진은 앰뷸런스에 망아와 동승하여 서울대학교병원으로 전원하던 중 망아에게 아티반 2mg를 투여하였는데, 그 후 망아의 자가 호흡 및 심박동이 소실되어 같은 날 02:49 피신청인 병원 응급실로 돌아왔고, 피신청인 병원 의료진은 망아에 대한 심폐소생술을 시행하였으나 같은 날 03:55 사망하였다.

참고자료

· 한국의료분쟁조정중재원, 조정중재사례,경련발작 시 약물투여 후 호흡곤란이 발생하여 사망한 사례, (http://www.k-medi.or.kr/lay1/program/S1T9C134/dispute/view.do?seq=378)
· 환자안전과 관련된 병원문화와의료과오 보고에 대한 간호사의 인식조사, 김정은 외 3명, 임상간호연구 제13권 제3호 2007년 12월