기관지폐렴(bronchopneumonia) 케이스 스터디(CASE STUDY), 간호과정

소개

* 성인간호학 실습 시 실제로 작성한 케이스로 A+ 받았습니다
* 기관지폐렴, bronchopneumonia,
* 간호진단: 비효율적호흡양상, 영양부족위험성, 만성통증
* 간호계획: 영양부족위험성

목차

1. 건강문제와 관련된 정보수집
2. 전반적인 건강상태 사정
3. 검사결과 기록지
4. 치료
5. 간호진단 (3개)
6. 간호계획 (진단 1개에 대해)

본문내용

1. 건강문제와 관련된 정보수집
1) 현 병력(Present illness)
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황
2010 Bronchopenumonia , COPD Dx
2017 Pneumothorax, Lt 진단
2019 dyspnea 주증상. R/O left pleural effusion 진단

② 병원 도착 시 주요 증상(PQRSTU)
" 감기기운처럼 코가 막히면서 숨이 차기 시작해 “
P Posterior LUQ
Q 감기기운처럼 코가 막히듯
R 외출 시 악화
S NRS 2점
T 움직임이 있을 때

③ 병원 도착 후부터 현재까지의 경과
- (Hospital day 1)
D: R/O left pleural effusion 진단 하에 외래 경유하여 걸어서 입원함
A: 담당 간호사를 소개하고 병실 안내함. 보호자 상주에 대해 설명함.
반좌위 취해주고 심호흡 격려함. Sp02 및 호흡양상 변화 관찰함
R: Room air 상태로 SpO2 96% 측정됨. 움직일 시 경미한 호흡곤란 유지됨.

2) 과거력 (Past illness)
① 입원력
2010 Broncopneumonia, COPD
② 수술력
2017 pneumothorax / closed thoracostomy 시행

< 중 략 >

간호진단 : 입원스트레스와 관련된 영양부족위험성
간호목적 : 대상자는 영양부족의 증상이 나타나지 않는다.

간호목표
(장기적 목표)
대상자는 6개월 이내에 현재 체중의 5%이상 체중을 증량한다.

(단기적 목표)
대상자는 입원기간동안 일일권장칼로리의 90%를 섭취한다.
대상자는 입원기간동안 입원에 대해 긍정적인 표현을 말한다.

간호지시
1. 진단적 지시
- 대상자의 식이양상(섭취량과 섭취열량)을 모니터하고, 식이일지를 제공해 직접 작성하게 한다.
- 대상자의 체중 변화와 단백질 관련 검사결과를 규칙적으로 모니터한다.
- 대상자와 심층적인 상담을 진행해 현재 대상자의 스트레스에 대해 자세하게 파악한다.

참고자료

· 없음