[성인간호학] 외과 요추부 및 기타 추간판 장애(lumbar and other intervertebral disc disorder) TLIF 수술 환자 CASE STUDY

소개

요추부 및 기타 추간판 장애(lumbar and other intervertebral disc disorder)
TLIF 수술 환자 CASE STUDY 간호진단#3 간호과정#3

목차

1. 사례연구 조사지

2. 신체검진 기록지
(1) 일반적 상태
(2) 신체기관별 사정

3. 간호과정 사례보고서 서식
(1) case summary
(2) order
(3) Lab
(4) Medication
(5) 문헌고찰
(6) 간호과정 기록지
1) 수술과 관련된 급성통증
2) 침습적 처치와 관련된 감염위험성
3) 근골격계 질환과 관련된 낙상위험성

4. 참고문헌

본문내용

(1) case summary

10호 이**님 여환 51세 진단명 요추부 및 기타 추간판 장애(lumbar and other intervertebral disc disorder)로 입원 3년 전부터 상기증상(Both 엉치~허벅지 통증 (Lt>Rt), Both 정강이~발목, 발가락 무딤ㆍ저림) 발현하고 6개월 전부터 증상 악화 되어 타 병원 검사 및 주사치료(1회) 받았으나 호전되지 않아 치료 위해 입원하였으며 입원 당시 “양 다리가 아프다” “양발이 제 발이 아닌 것처럼 느껴져요”라고 호소함. TLIF 수술 진행하였고 이후 PCA 및 foley, J-P drain 배액관 유지중임.

(2) order : 대상자의 기타 치료(식이, 운동, 특수치료) 현황이나 계획을 파악하시오.

식이는 병원 일반식 섭취 중임. 기타 특수 및 재활치료는 진행하고 있지 않으며 수술 이후 비교적 통증 완화되어 워커를 사용해 복도에서 운동하고 있는 모습 관찰함.

<중 략>

(6) 간호과정 기록지

우선순위1# 수술과 관련된 급성 통증
간호과정
내용
간호사정
주관적 자료
**/** “수술 부위 통증이 있어요.”
객관적 자료
- 질병 명 : 요추부 및 기타 추간판 장애 (lumbar and other intervertebral disc disorder)
- 수술 명 : 경추간공 요추 추체간 유합술 (transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)
- 약물 : Acupan, pethidine, synerjet
**/** NRS 측정 결과 7점
**/** 수술 후 PCA 유지 중임
간호진단
수술과 관련된 급성 통증
간호목표
단기 : 대상자는 5일 내에 NRS 점수가 3점 이내를 나타낸다.
장기 : 대상자는 퇴원 시까지 통증이 감소되었음을 말로 표현한다.
간호계획
[진단적]
1. 각 duty마다 활력징후를 측정한다.
2. NRS(통증 척도)를 사용하여 통증의 정도와 부위 및 양상을 사정한다.
[치료적]
3. 침상안정을 실시한다.
4. 냉요법을 적용한다.
5. 필요 시 처방에 따른 약물을 투여한다.
[교육적]
6. 대상자에게 전환요법과 이완요법을 교육한다.

참고자료

· 김금순 외 10인, 『성인간호학Ⅰ』, 수문사(2017)
· 양선희 외 8인, 『기본간호학Ⅰ&Ⅱ』, 현문사(2017)
· 원종순 외 3인, 『간호과정과 비판적 사고』, 현문사(2017)