성인간호학실습 호흡기내과 기흉(Pneumothorax) 케이스

소개

성인간호학실습 호흡기내과 기흉(Pneumothorax) 케이스 A+받은 자료입니다.
간호진단 7개, 간호과정 3개 작성하였으며 교수님께 피드백받은 후에 최종 수정본입니다.

목차

1. 건강정보 조사지
2. 파트별 신체검진
3. 질병기술 (문헌고찰-병태생리, 임상소견, 치료, 간호)
4. 기초 자료 (임상검사 및 진단적 검사결과/ 약물/ 특수검사/ 각종처치)
5. 간호과정 (진단 목록 및 우선순위)
6. 간호문제 및 간호중재

본문내용

입원과 관련된 정보
입원경로 ■외래 □응급실 □기타
입원방법 ■도보 □휠체어 □눕는차 □기타
입원동기
주증상 cough, dyspnea, chest pain 발병일 2019년 3월 27일
- BA 병력으로 이OO 교수님 외래 f/u 중이셨으며 2018. 10. 22 Chest CT상 small amount of hydropneumothorax. Rt. 있던 분으로 입원치료를 권유하였으나 거부함.
- 이후에 DOE심해 평소에 걷던 거리의 반도 못 걸으시며 cough동반되고 내원 2일 전부터 Dyspnea 악화되어 내원함.
과거병력 □고혈압 □당뇨 □결핵 ■기타 : BA
병에 대한 인식 병에 대한 부정적인 생각을 많이 하며 치료에 비협조적

<중 략>

Systemic Review
Weight Loss ( W/L ) : 입원당시 66kg이였으나 현재 63.2kg로 체중변화 있음.
general weakness ( G/W ) : 숨이 차서 오래 걷지는 못하시나 하루에 5-6번, 5분씩 병원복도를 오고감. 시력장애가 심하여 안경을 사용하고도 돋보기를 통하여 글을 읽을 수 있음.
easy fatigability ( E/F ) : 갑자기 변한 환경과 몸 상태에 대해 계속 신경을 쓰고 활동 시에 숨이 차서 쉽게 피로감을 느낌.
headache : 두통 없음.
dizziness : 현기증 없음.
fever/chill : 없음.
chest pain : 기침 시에 지속적으로 오른쪽 아래 가슴부위에 통증이 있음. (laterality : 우/ 강도(점): 3/ 양상: 날카롭게 쑤시는 느낌/ 빈도: 지속적).
PCD 삽입 후에는 배액관 삽입부위, Rt lower lung쪽으로 찌르는 통증이 있음. 왼쪽으로 돌면 통증이 심해짐.
palpitation : 심계항진 없음.
cough/sputum ( C/S ) : 기침은 한 번시작하면 6-8번 지속되며 하루에 20회 정도 기침함. 주로 저녁에 기침이 잦아지며 기침 시에 오른쪽 흉부통증을 동반하고 청색증은 없음. 호흡근의 약화로 가래를 뱉지 못하는 마른 기침을 함.

참고자료

· 김근순 외(2017), 성인간호학1, 서울 : 수문사
· 송경애 외(2017), 기본간호학1, 서울 : 수문사
· 원종순 외(2018), 간호과정과 비판적 사고, 현문사
· 차효남 외(2013), NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사
· 서울대학교병원 의학정보
· 국민건강정보포털
· 약학정보원