성인간호 실습 케이스 - ICH(간호사정,진단,수행,평가포함) / 교수님, 수선생님께 컨펌받은 A+ 자료입니다.

소개

성인간호 실습자료 - ICH 간호사정부터 간호진단, 간호수행 3가지 이상 포함된 자료입니다.
수선생님, 교수님 컨펌하에 A+ 받은 자료입니다.

목차

1. 일반적 배경 (General Information)

2. 건강력 (Health History)
1) 가족력 (family history)
2) 과거 건강력 (Past Medical History)
3) 현 병력 (Present Health States)
4) 주 증상(Chief Complains)

3. 신체검진 (Physical Examination) : 자세하게 기록할 것
1) 전반적인 상태
2) 의식상태
3) 소화기계
4) 신, 비뇨기계
5) 호흡기계(Respiratory system)
6)Musculo skeletal system(근, 골격계)
7) 피부
8) 영양
9)규칙적인 운동 실시 여부

4. 개인위생

5. 정서적 상태
1) 질병에 대한 환자의 반응(구체적으로)
2) 질병에 대한 가족의 반응(구체적으로)

6. 수면과 휴식 및 스트레스, 건강관리

7. 진단검사

8. 약 물

9. 간호과정
1) 분비물의 부적절한 배출과 관련된 비효율적 기도 청결.
2) 연하곤란과 관련된 영양 부족.
3) 기동성 결여와 관련된 피부손상 위험성.

본문내용

2. 건강력 (Health History)
1) 가족력 (family history)
① 가족 구성원 : 아내, 큰아들, 작은아들 (부모님은 돌아가셨음.)
② 환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람 : 아내

2) 과거 건강력 (Past Medical History)
- 과거질환 : 고혈압 - 시기 : 15.2.4
- 사용한 약물 약명 : Skad Tab 5mg (고혈압 치료제)

3) 현 병력 (Present Health States)
① 입원 전부터 입원까지의 상태 : 15.2.4 업무중 뇌출혈 발생하여 ‘안산단원 병원’에서 수술치료 받음.
② 입원 시부터 현재까지의 경과 : Sequelae of oher nontraumatic intracranial hemorrhage(비외상성 두 개 내 출혈의 후유증)으로 인한 Congnition Deficits(인지결핍), Aphasia(실어증), Hemiplegia and hemiparesis(편마비 및 편부전 마비)가 발생함.

<중 략>

9. 간호과정

#1 < 9.2 > - 분비물의 부적절한 배출과 관련된 비효율적 기도 청결.
주관적자료(S)
“가래가 많아서 그게 문제야”
“개래가 많아서 뺴주기 힘들어요”
“조금 나아졌어요. 그래도 약 계속주세요.”

객관적자료(O)
* 관찰/신체검진
-시진:
a. 얼굴을 찡그리고 볼이 홍조되어 있음.
b. 가래양상
-색깔 : 연노랑색 -양상 : 묽음 -정도 : 보통
c. 흉곽이 크게 움직이는 것을 관찰함.
d. suction 시행중.
-청진:
a. 그르렁 소리(ruckle)가 들림.

<중 략>

목표(기대되는결과)
단기목표
ㆍ1시간 후에 호흡수가 정상범위를 유지한다.
ㆍ1시간 후에 SpO2가 95%이상을 유지한다.

장기목표
ㆍ기도 개방성이 증가되어 충분한 환기를 유지한다.

참고자료

· ‘성인간호학2’ - 수문사 – 김금순 외
· ‘중환자 간호’ – 현문사 – 김귀분 외
· ‘중환자 간호’ - 군자출판사 – 김금순 외