케이스 A++++++- 암환자

목차

(1) 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)
(2) 비정상 자료 목록(abnormal data list)
(3) 환자문제의 초안(관련 자료 묶음)
(4) 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정
(5) 개념도(Concept Care Maps)
(6) 간호계획, 수행, 평가

본문내용

(1) 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)

간호날짜
2019.01.04.25~04.29
환자 성명
김0○
나이
80세
성장과 발달
노년기
성별
남
입원날짜
2019.01.25

입원사유
*입원하게 된 이유를 설명하시오
Known HTN, Colon cancer 인 환자로 s/p. Rt. hemicolectomy, #1 adj. CTx(FOLFOX), #6 MIDAS study CTx D15, #1 Avast in/FOLFIRI CTx D15 경험(총 #7의 CTx경험)

2014.2.18 CT상 전이발견되어 LUL nodule metastesectomy(CS)및 S7-8 nodule metastesectomy(HB)계획하였으나 고령, 비용등을 이유로 수술거부하여 취소하였고, 퇴원 강력히 원하여 퇴원하였다가 여러번의 CTx 후 2019.4.25내원하여 ANC 656확인되고 weight loss 3kg주소로 Nuritional supportive care 위해 입원함.

<2019.4.27 progress note>
high fever develop(고열) 후 mental change양상보여 NE(신경과) consult 하에 w/u 진행하였고 fever subside(열 감소) 되면서 의식저하는 완화되었으나 confusion 양상 지속되었으며 NE에서 시행한 tapping검사 상 WBC 1100, glucose 30소견(→뇌척수액 정상 glucose : 30 이상)보여 Bacterial meningoencephalitis(세균성 수막뇌염)의심 소견 보인다고 하였습니다. 현재 CNS dose로 anti (중추신경계 약물로 치료)시행중이며 환자 general condition poor 하며 immunosuppression(면역억제) 된 상태여서 NE에서 사망률 높다고 설명하였고, 보호자 면담하여 상기소견 및 경과 설명하였고 급사가능성 및 ICU Care 필요할 수 있다고 설명하였습니다. 보호자 상의결과 ICU Care 필요한 경우 CPR, Ventilator 시행하지 않기로 하여 verbal DNR State로 치료진행하도록 하겠습니다.

참고자료

· 국가암정보센터 http://www.cancer.go.kr/mbs/cancer/
· 서울대학교병원 의학정보 http://www.snuh.org/
· 박정숙, 고은, 고자경 외(2013). 성인간호학 II 제7판. 서울:엘스비어코리아.
· 차영남, 장효순, 공은숙, 형희경(2019). 제3판 NANDA 간호진단과 중재 가이드. 서울:현문사.