성인 케이스-뇌수막종(meningioma), case study, 성인간호실습, 신경외과 케이스 스터디

소개

진단명: Convexity meningioma, 수술명: craniotomy with tumor resection
수술을 기준으로 전후에 사정한 데이터를 기반으로 작성된 케이스 스터디입니다.

간호진단은 3개이고, 간호과정도 3개로 특히, 계획 부분을 꼼꼼하게 작성했습니다.
짧은 간호과정이지만, 핵심만 넣어 깔끔하게 작성했습니다. 사정부터 평가, 참고문헌까지 다 들어가 있습니다.

교수님께 피드백 부분 수정까지 완료하여 제출한 자료이니, 참고하셔서 많은 도움되었으면 합니다.

목차

1. 일반적 배경(General Information)

2. 건강력 (Health History)
1) 가족력(family history)
2) 과거 건강력(Past medical History)
3) 현 병력(Present Health States)
4) 주 증상(Chief Complains)

3. 신체검진 (Physical Examination)
1) 전반적인 상태
2) 의식상태
3) 소화기계
4) 심혈관계
5) 근골격계
6) 신경계

4. 개인위생(Physical Examination)

5. 대인관계 및 의사소통
1) 질병으로 인하여 다른 사람과의 관계에 어려움이 있는가?
2) 가족 내 역할이나 사회적 관계에서의 변화가 있는가?
3) 의료인과의 대인관계에 어려움이 있는가?
4) 의사결정에 가장 큰 영향을 지닌 사람은 누구인가?

6. 약물

7. 진단검사 (이상 있는 수치만)
① 일반화학검사〔검체:serum〕
② 혈액학 검사〔검체:EDTA Blood〕
③ 혈액가스검사

8. 수술방법 및 과정의 서술

9. 간호과정

본문내용

1)가족력(family history)
①가족 구성원: 부, 모, 형제1남2녀
②환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람: 엄마
③건강문제에 영향을 주는 가족 습관: 계란 노른자를 먹지 않음
④유전성 질환: 없음

2)과거 건강력(Past medical History)
①과거질환: 무
②입원경험: 무
수술경험: 무
③평소 복용하는 약물(자가약): 무:
④약물에 대한 알레르기 또는 부작용: 무

3)현 병력(Present Health States)
①입원 전부터 입원까지의 상태
:10년 전 Brain tumor op 후 지내던 중 4/20 아침 집에서 식사도중 GTC seziure 2~3분 지속되어 본원 입원, ER 통해 입원 후 GTC seizure 1분 나타나 ativan(Lorazepam) 2A 투여하고, CT검사 후 NS 병동으로 올라옴.
②입원 시부터 현재까지의 경과
:입원 후에 하루에 한번 ativan 4mg(2mg, #1, IV)하였으며 입원 후부터 현재까지 경련 일어난 적 없었고, craniotomy with tumor removal op(4/21)이후에 종양 전 적출을 위해 craniotomy with tumor resection op(5/4) 받고 난후 JP bag 달고 있음, 수술 후 이틀정도 mild fever 있었고, 오른쪽 이마쪽에 NRS 5 정도 통증 있는 상태이면서, nausea 호소함. CT, MRI 결과 이상 없어 약물요법으로 치료하고, 경과관찰 중임.

4)주 증상(Chief Complains)
•“수술 전과 달라진 것이 없어요, 다만 얼굴이 자꾸 부어요.”
•mild fever: 수술 후 이틀 연속으로 37.8℃~38.5℃사이의 범위에서 mild fever 나타남.
•두통(오른쪽 이마): 오른쪽 이마에서 NRS 5 정도의 화끈거리는 신경변성 통증이 하루에 31분~1시간 지속됨.
•3일째 대변을 못 보았지만, 복부의 불편감은 없음

참고자료

· 성인간호학 제 6판(하권)/조경숙 외 저/현문사, 2013
· 최신 기본간호학1,2/송경애 저/수문사, 2017
· 병태생리 visual map 4/좌등천사 저/군자출판사, 2014
· 성인간호학 3/이영휘 외/정담미디어, 2011