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소개

"정말 건드릴 것이 없는 케이스!!" 교수님께 칭찬 많이 받았고 A+받은 케이스 입니다!
다른 학생들에게도 칭찬을 하셔서 다른 친구들과 선배, 후배까지 정말 많이 부탁했던 자료입니다.

-임상적 의의에 이 환자의 수치가 낮은게 무엇을 의미하는지(EX. 과호흡으로 인한 탈수과 심장의 부담이 증가한 상태이다 등등)모두 적어 두었습니다.
-진단검사 영어 모두 해석해 두었습니다.
-약물 모두 들어가있고 총량부터 하루에 얼만큼 먹는지 등등 자세히 적었습니다.
-통증,불안,낙상 사정 도구 모두 검사하셨기 때문에 점수 까지 모두 넣어놔서 건드릴 것이 없습니다

목차

1. 사례보고서
1) 간호정보조사지
2) 진단검사
3) 혈액검사
4) 투약
5) 간호진단 목록
6) 간호과정

2. 결론 및 제언

참고문헌

본문내용

1) 간호정보조사지
(1) 일반정보
BIRTH DATE : 1943. 04. 27
이름 : 000
SEX : Male
AGE : 77세 (만 76세)
입원일 : 2000년 00월 00일 00시 00분 (퇴원일 2000년 00월 00일 오전 00시)
진단명 : COPD
가계도
교육요구도 사정
교육정도 : 중학교 중퇴
직업 : 현재 무직 (이전 30년간 택시 기사)
진료비 지불능력 : ■ 있음 □ 없음
사회복지상담 : □ 필요 □ 불필요
입원과 관련된 정보
입원경로 : □ 외래 ■ 응급실 □ 기타
입원방법 : □ 도보 □ 휠체어 ■ 눕는차
입원 시 활력징후 : 혈압 170/80mmHg 맥박 120회/분 호흡 20회/분
체온 37.7℃ 체중 61kg 신장 173cm SpO₂ 91

(2) 건강과 관련된 정보
① 병력
입원동기 : 5일전부터 가슴 쪽이 답답한 증상은 있었으나 숨이 차지 않아 신경 쓰지 않음. 그러나 내원 당일 오후 12시부터 갑자기 급성 통증으로 인해 숨이 차고 머리와 폐가 아프며 쓰러짐
주 증 상 : 호흡 곤란
과거병력 : 천식, 당뇨병. 척추관 협착증. 왼쪽 다리를 조금 절음
흡연력 : □ 현재 ■ 과거 □ 비흡연 □ 확인불능 횟수/기간: 30년 정도 하루 반갑 흡연, 20년 전 큰 아들의 폐암으로 금연 시작 후 성공

<중 략>

5) 간호진단 목록
#1. 환기 관류 불균형과 관련된 가스교환 장애
#2. 불안정한 호흡과 관련된 불안
#3. 기력저하와 관련된 낙상위험성

6) 간호과정
#1. 환기 관류 불균형과 관련된 가스교환 장애

사정 (Assessment)
주관적 자료
- “숨쉬기 힘들어”, “(간호사 선생님에게)말시키지마 힘들어”
- “누워 있으니 가슴이 답답해”
- 보호자가 ‘숨이 계속 차다 그러네’라고 간호사 선생님께 말함

객관적 자료
- 대상자는 현재 nasal 02 3L/min inhalation를 keep 하고 있음
- 숨을 버겁게 쉬며 호흡시 인상을 찡그리는 것을 관찰함
- 호흡시 간헐적으로 호흡 부속근을 사용함
- ABGA 검사 결과 환기 관류 불균형을 이루고 있다.

참고자료

· 고자경. 2017. 성인간호학 1. 퍼시픽북스
· 유지홍. 2014. COPD 진료지침 2014 개정. 대한결핵 및 호흡기학회, COPD 진료지침 개정위원회
· 대한 내과학회. 2018. 만성폐쇄성폐질환(COPD) 진료지침 요약본
· 질병관리본부 국가건강정보포털. 2016. COPD 건강/질병 검색
· 식품의약품안전처. 제품상세정보.
· 약학정보원. 주소: http://www.health.kr/