간호과정(침습적 처치와 관련된 감염위험성)

목차

1. Assessment
2. Nursing Diagnosis
3. Expected Outcome
4. Nursing Intervention
5. Evaluation

본문내용

Assessment
Subjective Data
“아이고 더워”
“땀이 계속 나”
“이불 열지 마, 추워”

Objective Data
- 이마에 물수건을 올려두는 모습을 관찰함(11/23 14:00~18:00)
- BT (11/23 측정결과)
17:00 36.8
18:00 37.0
19:00 40.4
20:00 38.2
21:00 37.0
- WBC 상승 : 12.54 x 103/μl ▲
- CRP 상승 : 4.43
- Procalcitonin 상승 : 0.45ng/ml
- 식은 땀을 흘리는 것을 관찰함
- Lt Arm IV line에 피부 발진(2x2)을 관찰함

Nursing Diagnosis
침습적 처치와 관련된 감염위험성

Expected Outcome
<장기목표>
1. 대상자는 퇴원 시까지 감염위험성이 사라진다.
<단기목표>
1. 대상자는 2일 이내 체온이 정상범위(36.5~37.0℃)를 유지한다.
2. 대상자는 3일 이내 발한이 사라진다.
3. 대상자는 1주일 이내 IV 부위 발진이 완화된다.
4. 대상자는 1주일 이내 염증수치(WBC, CRP, Procalcitonin)가 정상범위를 유지한다.

Nursing Intervention
Nursing Plan
1. 매 1시간마다 체온을 사정한다.
2. 매일 Lab 검사를 실시하여 수치 결과를 확인한다.
3. 매 4시간마다 IV 부위 피부발진 상태를 확인한다.
4. 침습적 처치(기도 흡인, 도뇨관 삽입, 정맥주사, 상처간호) 시 무균술을 적용한다.
5. 처방된 항생제를 투여하고, 부작용에 대해 교육한다.
6. 감염 증상에 대해 교육한다.
7. IV 부위에 손대지 말 것을 교육한다.

Rationale
- 매 시간 체온 측정을 통해 몸의 대사기능이 원활이 이뤄지는지 확인할 수 있다.
- 체온이 높다는 것은 감염의 지표가 될 수 있다.
- 체온은 구강, 직장, 액와, 고막을 통해 측정 가능하며 연령, 호르몬, 일중리듬, 스트레스 등에 의해 변할 수 있다.

참고자료

· 도복늠 외(2019), 최신 정신건강간호학 각론, 정담미디어
· 백설향 외(2017), 근거기반 기본간호학 (상), 수문사
· 김금순 외 10명(2017). 성인간호학 Ⅱ. 수문사. 제8판
· 신나미 외(2017). 성인간호학 Ⅱ. 정담미디어. 제7판
· 김금순 외(2017), 간호사를 위한 약리학, 수문사
· 강현숙 외(2014), 근거기반 기본간호학 (하), 수문사
· 서대원(2015), 뇌의학의 첫걸음, 우리의학서적
· 김지현 외 3인(2011), 근거중심 급성뇌졸증 간호 가이드라인 수용개작
· 배학근, 권오기 외 3명 저(2010), 뇌혈관외과학, 대한뇌혈관외과학회