4학년 위암 gastric cancer 수술부위와 관련된 급성통증 간호진단, 간호, 케이스 case 스터디

소개

4학년 마지막 실습으로 작성한 케이스 입니다. 그만큼 완성도 높아요.
수행에 자세하게 수치를 기입하였고 RN수행과 SN수행을 구분하여 작성하였습니다. 물론 SN 수행 제가 직접 실시했던 것들이고요 진단 하나에 페이지 5개인거 보시면 매우 자세하게 작성한걸 알 수 있습니다. (글씨크기도 8~9 P 입니다.)

목차

1. 간호진단
2. 근거자료(주관적, 객관적)
3. 간호목표
4. 간호계획
5. 이론적 근거
6. 간호수행
7. 간호평가

본문내용

간호진단
① 수술부위와 관련된 급성 통증

근거자료(주관적, 객관적)
S.D
사정일시 ➪ 2019/10/21 12:00
[대상자] “너무 아파 죽겠어요”
[보호자] “(PCA) 아플 때마다 누르면 되는 건가요?”
O.D
사정일시 ➪ 2019/10/21 12:00
- 진단명: 위암
- 수술명: totally laparoscopic distal gastrectomy gastrojejunostomy(10/21)
- 주증상: 복부통증, 흑색변
- 얼굴을 찡그리며 신음소리를 내며 통증을 호소하였다. (10/21 13:00)
- 수술 후 호흡수가 증가하였다.
- 수술 후 NRS측정하였다. (10/21 12:00)
→수술상처부위 통증 있음 (NRS: 5, 정도:moderate, 양상:쑤시는), 처방에 의해 진통제를 투여함 (약명:fentanyl, 용량:100mcg)
- POPC 유지 중(10/21 13:00)
- Rt J-p 유지 중(10/21 13:00)
- foley 유지 중(10/21 13:00)
-투약(10/21 12:00)
펜타닐 진통제
옥시넘 마약성 진통제
데노간 주 해열, 진통제

간호목표
<단기목표>
1) 대상자는 2일 이내에 대상자는 자신에게 맞는 통증 완화 방법을 1가지
이상 수행 할 것이다.
2) 대상자는 3일 이내에 통증척도가 5에서 3이하로 감소 할 것이다
3) 대상자는 2일 내에 수술 후 회복을 위해서 하루에 세 번 복도에서 걷기 운동을 할 것이다.
<장기목표>
대상자는 퇴원 시 까지 통증 NRS가 2이하로 유지 될 것이다.

간호계획
1. 8시간 마다 V/S을 측정하면서 대상자의 통증에 관한 NRS 점수와 통증 부위 및 양상을 사정할 것이다.
2. 4시간 마다 Semi-Fowler Position 자세로 침상안정을 취하도록 도와줄 것이다.
3. 필요시 처방된 약물을 투여하고 대상자의 이상 반응을 관찰할 것이다.
4. 대상자의 통증으로 인한 언어적․비언어적 표현을 모두 중시할 것이다.

참고자료

· 없음