성인실습 CASESTUDY -CVA (뇌졸중) 간호과정 2개

소개

성인 건강간호학실습 RM 병동에서 케이스스터디 입니다.
교수님께서 잘했다고 칭찬해주셨고 A+ 받았습니다 ^^!
피드백 주신부분 수정했고 절대 후회안하실거에요!
간호과정 2개로 모두 평가까지 내렸습니다!
#1. 기동성 장애와 관련된 낙상의 위험
#2. 연하장애와 관련된 영양불균형(영양부족)

목차

Ⅰ. Assessment
1. 일반적 사항
2. 병력
3. 사례환자의 질병 조사 결과 기술 (원인, 병태생리, 증상, 진단, 치료 등)
4. 신체 검진

Ⅱ. 투여되는 약물

Ⅲ. 진단검사
1. Hematology
2. Urinalysis
3. Blood Chemistry
4. 기타 진단 검사
5. ABGA
6. 기타 혈액 검사

Ⅳ. 간호과정
1. 간호과정 적용

참고문헌

본문내용

(1)주증상 : 입원시 - Rt. side weakness, HTN, DM
현 재 - Rt. hemiplegia d/t Lt. corona radiata infarction, mild dysphagia, Rt 2nd toe dislocation, HTN, DM

(2)현병력
① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
10년전 CVA 진단 받았으며 HTN과 DM모두 있고 2018.04.25 화장실가다가 Lt leg 힘빠져 쓰러짐. 2018.04.26 아침에 weakness악화, 뇌경색 의심으로 입원치료. 2018.04.27아침에 weakness더욱 심해져서 MR 촬영 및 further evaluation원해 본원 ER로 내원.
② 병원 도착시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과
2018.04.27 신체검진 결과 Rt facial palsy와 dysarthria가 있음. Rt. side weakness Gr 1/2(distal 1)있으며 MR 촬영 결과 Lt. corona radiata infaction발견됨. ER에서 평소 복용하던 Aspirin과 plavix그대로 복용하며 pletaal추가 복용하고 있음. DM은 trajenta duo tab(2.5/500mg) BID로 잘 조절되고 있으며 HTN은 조절 중에 있음. Rt. knee arthralgia 호소하여 NSAIDs계열 진통제 적용중임.
③ 입실 후 현재까지의 경과
2018.05.05 입실하였으며 cognitive impairment함. BDI, STAI사정 결과 정서는 우울하지 않고 MBI사정 결과 36점으로 심한 의존 상태이며 MMT사정 결과 우측 상,하지 위약이 있음. 2018.05.07 작업치료 중 Rt 2nd toe nail dislocation되어 nail 제거후 dressing 적용함. MFS사정 결과 60점 유지하고 있으며 D3적용 식이 중 식단을 많이 남기고 식사 시간이 오래걸려 VFSS검사 결과 mild dysphagia state임. NUT에 영양학 검사 의 뢰 결과 영양요구량 대비 공급량은 열량 61%, protein은 63%로 중증도영양불량 상태로 의심됨.

참고자료

· 서울아산병원 RM 검사 안내문
· 서울아산병원 재활치료학과 안내문
· 서울아산병원 RM병동 업무 매뉴얼
· 성인간호학(상), 조경숙 외 9명, 2016, 현문사
· 성인간호학(하) 조경숙 외 9명, 2016, 현문사
· 노인간호학4판, 박명화 외 9명, 2017, 정담미디어
· 약학정보원, 의약품 사전 http:/www.health.kr/
· 국가건강정보포털 의학정보, http://health.cdc.go.kr/health/Main.do
· 알기쉬운 임상약리학, 차석호 외 20명, 2015, 고문사
· 낙상예방간호 실무지침서 및 요약본, 병원간호사회
· 기본간호학1권, 양선희 외 8명, 2017, 현문사