임상실습1 A+자료 노년대상자 건강사정+간호과정2개

소개

임상실습1, 노년대상자 건강사정 보고서입니다.
A+ 받은자료며 건강사정위주로 꼼꼼히 작성하였습니다.

목차

1. 건강사정
1) 일반적 사항
2) 과거력
3) 현병력
4) 신체사정
5) 영양과 대사양상
6) 배설양상
7. 활동과 휴식양상
8. 역할 관계양상

2. 건강문제 목록(간호과정2개)

본문내용

1. 일반적 사항

이름 : 김 ○○ 성별: 여 나이(년도) : 만 75세

2. 과거력

▘질병력 : 고혈압, 골다공증.
▘입원력 및 수술력 : 5년 전 오른쪽 발뼈에 쇠를 심는 수술, 3년 전 자궁 혹 제거 수술, 1년 전 전해질 부족으로 입원.
▘건강문제가 있을 때 자주 이용하는 의료기관 : 세브란스 병원
▘특이반응 : 없음

3. 현 병력

▘주 호소 및 기간 : 어지럼증.
▘발병일시 : 1년 전.
▘발병형태 : 머리가 어지러워 쓰러질 것 같음.
▘발병요인 : 전해질 부족.
▘촉진요인 : 누워있다 갑자기 일어날 때.
▘발병부위 : 어지러움, 전신에 힘이 없음.
▘빈도 : 한 달에 1~2회.
▘형태 : -
▘기간 : 1년 전부터 현재까지 진행 중
▘완화요인 : 소금물을 연하게 타먹음.
▘악화요인 : 밥을 먹지 않을 때, 더운 곳에 있을 때.

4. 신체사정

■ 체중 : 46.9 kg
신장 : 150 cm
두위 : 54 cm
비만도 (BMI) : 20.84 kg/m2

■전신적 외모
짧은 파마머리로 염색을 하여 전체적으로 짙은 갈색 머리. 머리카락은 풍성하여 탈모가 없음. 둥그런 얼굴에 황색얼굴을 가짐. 이마에 주름이 있고 얼굴에 노인성반점이 있으나 나이에 비해 젊어 보임. 안면표정 대칭적임. 복부에 비해 팔과 다리가 말랐음. 복장은 깨끗하고 계절에 맞게 입었으며 몸에 맞고 나이에 적절함. 위생상태 좋음.

■피부
색깔(창백, 청색증, 황달 등)
- 피부색은 황색, 얼굴의 색과 팔, 다리 색 균일.
- 눈과 볼 사이에 옅은 갈색 점(노인성 반점)이 분포해 있음.
- 창백, 청색증, 황달 없음.
상태(건조, 축축, 발진, 반점, 박리, 비늘, 번질번질하다 등)
- 얼굴 피부는 매끄럽고 견고함.
- 팔과 다리의 피부는 건조함.
- 피부 표면은 일정함.
탄력성
- 탄력성을 알아보기 위하여 쇄골하 전흉부의 피부주름을 잡아서 들어올린 후 놓음.
피부를 들어올리기 쉬웠으며, 피부는 1초 이내로 서서히 돌아옴.

참고자료

· 임경춘 외(2012), 건강사정, 정담미디어.
· 박정숙 외(2013), 성인간호학ⅠⅡ, 엘스비어코리아.