아동간호학실습 A+ 응급실 케이스 스터디, 중이염, [고체온, 급성 통증, 만성 슬픔]

소개

중이염으로 응급실 내원한 케이스입니다.

사정부분 매우 자세하게 적었습니다.

진단 및 간호과정: 고체온, 급성 통증, 만성 슬픔

목차

0. 면담 기본 정보
I. 문진(history taking)
II. 응급환자 중증도 분류(K-TAS 응급환자 분류 기록)
III. 신체사정
IV. 통증사정
V. 검사결과 (X-ray, Lab, 특수검사 등)
VI. 약물조사
VII. 의미 있는 자료 요약
VIII. 간호과정 기록지

본문내용

I. 문진(history taking)
● 기본정보
­입실시간: 2019.04.30. 14:12
­질병여부: 질병
­내원수단: 자가용
­24시간 재방문: O (2019.04.29. 21:30에 같은 증상으로 응급실 내원)

● 병력정보
1) 출생력
Birth history: 3.54kg, 38wks, C/S
2) 과거력
- 과거력: 선천성 수신증(Hydronephronitis)
- 질병력 및 수술력: 철결핍성 빈혈, Neutropenia, 신우신염
- 약물 부작용: 무
- 알레르기: 무
- 예방접종: BCG #1, Hep B #2, IPV #2, Hib #2, PCV #2, RV #2, DTaP #2
3) 현병력
- 내원동기 및 현 상태
고열(38.2℃)로 전일 응급실 내원 후 외래 예약을 하고 퇴원하여 금일 외래를 보기 위해 기다리는 중 열이 오르고 땀을 많이 흘리는 등 증상이 악화되는 것이 관찰되어 응급실로 다시 내원함. 38.7℃로 고열이 나타나고 축 처져있으며 땀을 많이 흘림. 전일부터 설사를 하루 1번 하고 5분에 한 번씩 잠에서 깸. 이경 검사 결과 고막이 반투명하며 빨갛게 충혈 되어 있고 귀를 당길 시 크게 우는 모습을 보임. 전일부터 하루 1번 설사를 하였고 열이 38℃를 넘어갔으며 해열제를 지속적으로 먹여도 열이 내리지 않는다고 함. 내원일 오전 10시 30분 마지막으로 해열제를 투여함. 금일 아침부터 분유를 먹다 지쳐하는 모습이 보이고 먹는 분유 양이 180ml에서 반 정도 줄음. 이전에 맑은 콧물이 잠깐 있었다고 함.
- 환자반응: 명료
- 통증유무: 유, FLACC 4점
- Local appliance : 해당없음
- 감염감시
· 전염성 감염질환 진단 : 해당없음
· 감염위험증상 : 해당없음
- 활력징후 : BP: 105/74 PR: 168회/분 RR: 40회/분 BT: 38.7℃
- 전반적 외모: 외형적인 이상은 발견되지 않으며 계절에 맞는 옷을 입고 있다. 식은 땀을 계속 흘려 피부가 습해보이고 양 볼이 빨갛게 상기되어 있다. 기운이 없어 보이고 아파보이며 지쳐 보인다.

참고자료

· 박인숙 외, 『근거기반실무 중심의 아동간호학 (상),(하)』, 현문사, 2019
· 김종임 외, 『기본간호학 Ⅱ』, 수문사, 2018
· 김진선, 「아동의 발열관리: 현황 및 과학적 근거」, 『Child Health Nursing Research』, Vol.22 No.2, 2016
· 원종순 외, 『간호과정과 비판적 사고』, 현문사, 2015
· 김정애 외, 『진단적 검사와 간호』, 수문사, 2013
· 안효섭 외, 『(홍창의) 소아과학』, 미래엔, 2016