[뇌졸중/뇌경색] 성인간호실습 외과 케이스 (컨퍼런스 교수님 평가 1위받은 A+ 케이스) - 2019 5월 작성판

소개

간호진단 3개, 간호과정 2개로 과정 1개당 한 페이지를 가득 채울만큼
2주간 하루도 쉼 없이 작성 후 교수님 피드백 반영한 케이스입니다.
컨퍼런스에서 15명 중 가장 잘 한 케이스로 꼽혔고, 과정이 빽빽하여 골라서 사용하실 수 있을 듯 합니다.

간호사정 모두 직접 대상자에게 직접 질문 및 EMR 확인 후 작성하였고,
증상과 관련한 약물들 중 가장 핵심이 되는 부분들을 깔끔하게 담았다고 칭찬받았습니다.
또한 기타 진단 부분은 '열심히 공부하고 조사해온 것이 느껴진다'라고 칭찬받았습니다.

검사수치 또한 이례적인 부분 없이 나와서 일반적인 뇌졸중/뇌경색 케이스에는 모두 적용하실 수 있습니다.

목차

1. 자료수집 양식
(1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
(2) 대상자 사정
(3) Chart review

2. 간호과정
(1) 간호진단 목록
(2) 간호과정 기록

3. 결론

4. 참고문헌

본문내용

1. 자료수집 양식
(1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
◌ 대상자 병력 및 경과
■ osteoporosis (2008년/ 분당 차 의과 대학 병원) - 1년 마다 주사.

◌ 입원 당시
■ 특이 병력 없는 대상자로 2019년 5월 2일 하지 쇠약감과 깜빡하는 증세가 반복되던 중 5월 3일 쓰러졌다가 의식을 찾은 후 개인 의원 내원하여 시행한 MRI 상 acute infarction (Right parietal, occipital) 소견이 있어 아스피린 플라빅스 복용 후 내원함.

◌ 사정 당시
■ 2019년 5월 3일 사정 당시 보행에 어려움이 보였음. 연하곤란으로 인하여 연하보조식이 필요한 것으로 관찰됨

<중 략>

2. 간호과정
(1) 간호진단 목록 (우선순위 별)
우선순위/ 간호진단 목록/ 이론적 근거
1 낙상 고 위험군과 관련된 낙상 위험성
Morse scale 로 사정한 결과 11점으로 낙상 고위험군에 해당하여 낙상 위험성이 매우 높다.
2 연하장애와 관련된 기도 흡인 위험성
cerebral infarction으로 인해 뇌혈류가 감소하여 신경 근육적 기능이 저하되어 연하 기능이 저하된다.
3 기관지 분비물과 관련된 비효율적 기도 청결
적절한 관류가 이루어지지 못하는 상태로서 기도 청결이 비효율적으로 이루어진다.

(2) 간호과정 기록
간호사정
(주관적 자료 & 객관적 자료)
[ 주관적 자료 ]
“다리에 힘주는 게 힘드네”
“화장실에 가고 싶은데 나 좀 도와줄 수 있어요?”
[ 객관적 자료 ]
■ 화장실을 갈 때마다 항상 부축을 받아 휠체어를 타고 가는 모습이 관찰됨.
■ 낙상 위험 평가도구
(Morse scale : 12점/고위험군)
■ 혼자 침상에서 내려올 수 없음
■ 83세, 고령

간호진단
#1. 하지 허약감과 관련된 낙상 위험성

목표(단기목표, 장기목표)
[ 단기 목표 ]
1. 실습 기간 동안 대상자 스스로 낙상 예방법을 2가지 이상 말할 수 있다.
[ 장기목표 ]
3. 퇴원 시까지 대상자의 하지 근력 상태를 증진시켜 낙상이 발생하지 않는다.

참고자료

· Joyce M. Black, Jane Hokanson Hawks 저 | 이영휘 외 1명 역 | 정담미디어 | 2017.01.31. p.1445~1470
· 조경숙 외 (2013). 성인간호학 하권. 현문사. p.461~474.
· 김금순 외 (2012). 성인간호학 Ⅱ. 수문사. p.1266~1287.
· 성미혜 외 (2013). 간호과정. 정문각. p.176~274.