OS 정형외과 케이스스터디 A+자료! (골절) 간호진단2개 간호과정2개

목차

가. 자료수집
A. 일반 정보
B. 건강력
C. 생활양식
D. 신체사정
E. 진단적 검사

나 .문헌고찰

다. 간호과정
A. 비정상적 자료목록
B. 자료 분류 및 예비 진단
C. 간호진단
D. 간호과정

참고문헌

본문내용

B. 건강력
입원일:
입원 경로: 응급센터
입원 방법: 눕는차
주 증상: LT clavicle, Lt chest wall, back pain
진단명: Fx. clavicle shaft Lt, Fx. scapula Lt, Laceration
입원동기와 현병력: 건설현장에서 일하다 철근에 맞아 6M 추락하여 본원 ER 통해 입원함.
어깨에 7cm 정도의 열상, 움직임이나 감각 손상은 없음.
쇄골에 짧고 비스듬한 폐쇄형 골절, 골절 사이 3cm의 gap 있음.
척추에 T11과 T12 척추체 후면에 위쪽 옆에 경사진 골절 있음.
rib 왼쪽 새번째부터 다섯 번째에 다발성 골절.
혈흉있음.

과거력: 10년전 타병원에서 chin Fx로 op
2011년 타병원에서 back op
가족력: 조부 간암으로 사망
부-DM. HTN
최근 투약 상태: 해당없음
알레르기 유무: 해당없음
입원시부터 현재까지의 경과:
00/00 NRS 점수 7점, 쑤시는 듯한 통증있었고 anti 맞은 후 구토 있었음. foley insert.
00/00 NRS 점수 7점 있었고 어깨 드레싱 한 후에 어긋난 느낌 있으면서 아프다고 함. 오른손 저릿하다고 하고 8자 붕대 불편하다며 풀겠다고 함. 어깨 터질 것 같다고 소리지름. 모두 의사에게 알리고 의사 확인하고 그대로 유지.
00/00 Lt.shoulder, chest wall, back에 NRS 7점 통증있었음. 가슴답답함, 식은땀, 두통 호소하여 의사에게 알리고 확인한 다음 지켜보기로 함.
00/00 NRS 7점 통증 있었음. 체한것처럼 가슴 답답하고 쓰리다고 함. 알리고 cimetidine 주입. 8자 붕대 풀어달라고 소리지르며 욕하고 양 팔로 침대 사이드레일 두드리고 발로 참. 치료목적으로 붕대함을 설명했으나 환자 받아들이지 못함. 의사에게 보고.
00/00 NRS 7점 통증 있었음. 수술 전 불안. 쇄골과 열상 수술. 냉찜질하고 IV PCA함. Barovac있음.

참고자료

· 이향련, 김영숙, 최철자, 최경옥, 박오장 저, 「성인간호학 I,Ⅱ」, 수문사, 2013
· 송경애 외, 「기본간호학 I,Ⅱ」, 수문사, 2012
· 홍영혜, 정향미, 성미혜, 김영희 저, 「간호과정의 이론과 적용」, 수문사, 2012
· 「간호진단과 계획」, 서울대학교 편저, 서울대학교출판부, 2005