비효율적 기도청결 간호과정

소개

『비효율적 기도청결』 간호과정입니다.

간호중재와 그에 따른 이론적 근거가 꼼꼼하게 잘 정리되어 있습니다.

제대로 된 자료를 통해 학업에 시간절약과 효율성을 얻으실 수 있길 바랍니다.

목차

없음

본문내용

1. 간호사정
<객관적 자료>
① 얼굴색이 창백함(pale color).
② 호흡 수 28~34회/분 측정됨.
③ 호흡 시 부속근(assessory muscles)을 사용하는 것이 육안적으로 관찰됨.
④ 양쪽 폐에서 crackle sound & ronchi sound 청진됨.
⑤ 맥박산소측정기(pulse oximeter)로 산소포화도(SPO2) 85-88% 측정됨.
⑥ 기침을 자발적으로 잘 하지 않는 모습 보임.
⑦ 대상자 스스로 기침 시도 시 객담 배출이 원활하지 않고 여러 번 시도해야 소량을 뱉어낼 수 있음. 객담 배출 후에도 수포음 여전히 청진되며 객담이 기도 내 정체된 양상 관찰됨.
⑧ 객담 양상: 화농성의 끈끈하고 탁하며 누런 색깔.
⑨ 의무기록 ⇒ 진단명 : 폐렴구균성 폐렴 (pneumococcal pneumonia)(3/24)

<주관적 자료>
① “가래가 딱 붙어서 안 나오는 거 같아요. ”
② “너무 숨이 차요. ”

2. 간호진단
기관지의 분비물 축적과 관련된 비효율적 기도청결
*NANDA 정의 ⇒ 기도를 깨끗이 유지하기 위해 기도로부터 분비물을 제거할 수 없거나 분비물로 인해 기도가 폐쇄되는 것을 막을 수 없는 것을 말한다.

3. 간호목표
<단기목표>
① Suction, 산소요법, 투약 등 중재 후 20분 이내로 호흡수가 25회/분 이하로 호전될 것이다.
② 중재 후 대상자는 호흡곤란이 나아졌다고 표현할 것이다.
③ 교육 후 대상자는 객담 배출을 촉진하는 행위를 수행하는 모습을 보일 것이다.
④ 1일 이내에 산소포화도(SPO²) 수치가 90% 이상으로 측정될 것이다.

<장기목표>
① 8일 이내에 안정 시 호흡수가 항상 정상일 것이다.
② 10일 이내에 객담 양이 현저히 감소하고 맑은 양상일 것이다.
③ 2주 이내에 대상자는 호흡곤란이 없다고 표현할 것이다.
④ 2주 이내에 비정상 호흡음이 사라지고 호흡음이 정상일 것이다.

참고자료

· 조경숙 외(2018). 성인간호학 상권(7판). 현문사
· 조경숙 외(2018). 성인간호학 하권(7판). 현문사
· 성미혜 외(2013). 간호과정의 이론과 적용. 수문사
· 김정애(2010). 포널스's 포켓시리즈 간호진단. 포널스출판사
· 엔클렉스 참고서: LIPPNCOTT Q&A Review for NCLEX_RN
· Linda Phelps(2017). Sparks and Taylor's Nursing Diagnosis pocket guide 3rd edition
· 약학정보원 http://www.health.kr/ (약품정보)