연세대 환자안전 학습활동5 (환자안전 원칙의 적용) [A+]

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본문내용

대부분의 질병에서 첫 번째 중재 방법으로서 약물요법의 의존도가 커짐에 따라 약물 중재를 받는 환자는 약물로 인한 이득뿐만 아니라 잠재적인 위해에도 노출이 된다. 약물로 인한 위해는 잘못된 약물, 잘못된 투약 시간, 잘못된 용량 등의 투약오류뿐만 아니라 의도하지 않은 상황으로 인해 발생 될 수 있다. 환자안전과 질에 대한 불충분한 간호 교육, 과도한 업무, 인력 부족, 피로, 읽기 어려운 필체, 약물 조제 시스템의 결함, 약물 라벨 등의 문제로 인해 간호사들은 환자들이 정확한 시간에 정확하게 투약하는지를 확인하는 데 지속적으로 어려움을 겪고 있다(김복남, 2017에서 재인용).

5.1.1.
먼저, 앞서 언급한 투약 문제에 대해 본인이 실제 내과중환자실에서 근무하던 당시 일어났던 사고에 대해 자세히 기술하고자 한다. 당시 필자는 트레이닝을 마치고 독립을 한지 3개월 된 신규 간호사와 가장 가까운 자리에서 근무했다. 각자 3명씩 나누어 환자를 간호했다.
신규 간호사가 맡은 3명의 환자 중 한 환자가 혈압이 유지되지 않아 혈압을 높이기 위해 많은 승압제를 수액에 섞어 주입하고 있었다. 그만큼 그 환자에게 더 많은 주의를 기울여야 하는 상황이었다. 많은 승압제 중 *Norpin이 mix 된 수액의 주입이 끝나 새로 mix 후 수액을 환자에게 연결한 후 정확한 용량 주입을 위해 infusion pump에 의해 수액 주입을 시작했다. 하지만, 새로운 수액으로 주입을 시작한 지 10분가량 지나면서 환자의 혈압이 계속 저하되며 유지가 되지 않았다. 신규 간호사는 환자의 혈압을 올리기 위해 미리 주치의에게 confirm 받은 시간당 주입속도까지 증량하고 있었지만, 환자의 혈압은 계속적으로 떨어졌다. 갑작스러운 변화에 신규 간호사는 당황하면서 주치의에게 보고하려고 했고, 나는 보고를 하기 전 다시 한번 환자 주변을 점검하기를 권했다. 원인을 확인한 결과, 새로 수액을 mix 한 후 수액 line의 clamp가 잠겨 있어 실질적으로 환자에게 승압제가 주입되지 않고 있었다.

참고자료

· 김문숙 외 14인(2010). QI 실무자에게 배우는 질향상 활동 지침서. 서울: 이노맥 스 기획
· 김준명. 최준용(2007). HIV 감염 =Human immunodeficiency virus infection. 서 울 :군자출판사.
· 김복남. 황지인. 이순교. 황정해. 최윤경(2017). 현장 전문가가 쓴 환자안전 실무 지침서: 제2판. 서울: 현문사.
· 대한환자안전학회(2016). 환자안전 개념과 적용. 서울: 박영사.
· 민아리(2018). 환자안전 모듈 & 강의록. 연세대학교.
· 약학정보원(n.d.). 의약품 상세정보. http://www.health.kr/