성인간호학 case study

목차

1.건강사정도구 양식
2.약물
3.진단검사
4.간호사정

본문내용

과거력
HTN, Alcoholic LC with ascites
매일 막걸리 3~4병 40년간 마심
1달 전부터 배가 불러오며 숨이 찼다고 함. 또한 다리쪽 붓는 증상 또한 소변색이 조금 빨갛게 나왔다고 함. 내원 3~4일 전부터 검은 변, 내원 당일 오전 5시에 검은변 보고 500원짜리 동전 사이즈의 선홍색 피를 뱉었다고 함. 내원 당일 오후 9시 종이컵 한 컵 정도의 검은색 토를 함. 내원 시 배가 많이 불러있고 epigastric area로 TD소견. (상복부 지연성운동장애) 입주변으로 검은색의 핏자국, 피부와 눈이 노람. 양다리 부었으며 허벅지까지 부음. 어지러운 증상있고 골이 띵하다고 함.

[PACS/OCS] Dynamic Abdomen CT – 비뇨생식기
[CONCLUSION]1.Alcoholic cirrhosis. Splenomegaly(비장비대). esophageal varics(식도정맥류), large amount of ascites
2.Focal atrophic change with decreased enhancement in the neck-body portion of pancreas
3.Edematous change of colon

EKG상 PVC, Sinus tachycardia, clockwise rotation, Low voltage, Slight left axis peviation

Esophagus: Reflux esophagitis, LA classification D with sentinal polyp, Hiatal Hernia, intermediate, Esophageal ulcer, with exposed vessel
Stomach: Gastric mucosal atrophy with intestinal metaplasia, body and antrum

객관적 자료
-진단명 : [주] Hematemesis
Melena, edema로 인한 위장관 손실
-EKG상 PVC, Sinus tachycardia, Low voltage, Slight left axis peviation
과거력:만성 알코올 환자, Folate과 Magnesium level 손상가능성

참고자료

· 없음