[A+받은 자료]성인간호학 응급실(ER) 케이스 레포트 - 폐렴(pneumonia) 간호과정

소개

성인간호학 실습 A+ 받았던 케이스레포트 입니다.
ER실습이었던 만큼 대상자 내원 시부터 EICU 이실 전까지 응급실 간호 전 과정을 꼼꼼히 기록하고 간호중재 계획하였습니다.
문헌고찰, 대상자 기본적 사항, 내원 동기, 병력수집, 신체사정(GCS, 폐음 청진, 객담양상 등) 꼼꼼히 적었구요 진단검사도 현장검사부터 일반혈액검사, 요검사까지 모두 기록하였고 정상범위와 단위, 임상적 의의까지 꼼꼼하게 분석하였습니다. I/O, V/S, 투여약물도 모두 있구요.
응급처치 과정은 대상자 도착 시부터 전실 전까지 꼼꼼하게 관찰한 후 인계하듯이 서술하여 응급간호 전달과정을 한 눈에 볼 수 있습니다.
간호진단은
#1 호흡곤란, crackle sound, wheezing sound, cough, 저산소증으로 나타나는 객담 정체로 인한 비효과적 기도청결
#2 소변량 감소로 나타나는 체액부족 위험성
#3 체온상승으로 나타나는 염증과정과 관련된 고체온 으로 잡고 해당 간호계획 상세히 서술하였습니다.
A+받았던 자료고 개인적으로도 열심히 정리 한 만큼 정말 자신 있는 자료이니 다운 받아 보시면 만족 하실 것입니다.

목차

1. 사례확인 및 문헌고찰

2. 간호과정
1) 병력수집
2) 신체사정
3) 진단검사
4) 투여약물
5) 응급처치 및 간호과정

3. 경과평가

4. 참고문헌

본문내용

-폐렴(pneumonia)의 정의 :
세균으로 인해 호흡세기관지 이하 부위의 염증반응과 경화를 일으키는 질환이다. 일반적으로 기침, 가래, 발열이 동반되면서 흉부사진에서 폐렴과 유사한 소견이 있으면 폐렴이란 진단하고 치료를 시작한다. 그러나 이와 유사한 비감염성 질환과의 감별을 위해서는 폐에서 원인이 되는 병원균을 검출하거나 합당한 병리소견을 증명하는 것이 확실한 진단법이다.

-pneumonia의 증상
폐렴의 주된 증상은 발열, 기침, 객담 등이며 오한, 흉부통증, 호흡곤란이 동반되기도 한다. 그러나 호흡기질환의 5대 증상인 기침, 객담, 객혈, 호흡곤란, 흉통 등이 모두 나타날 수 있어 증상만으로는 폐렴과 다른 질환의 감별은 어렵다. 객담은 흔히 누런색이나 녹색을 띄지만 암적색 또는 객혈 등으로 다양하게 나타나며 비정형폐렴은 객담의 배출이 별로 없는 편이다. 중증폐렴은 의식의 저하, 호흡수의 증가, 저혈압 등이 동반된다. 또한 폐렴환자는 호흡기증상 외에도 두통, 오심, 구토, 복통, 설사, 근육통 및 관절통 등이 다양하게 나타난다.

<중 략>

응급처치 및 간호과정
본 환자 M/71세로 C/C는 dyspnea, fever, dizziness이며 onset은 14:30이나 점점 dyspnea 심해지고 의식변화 있어 119 통해 s-car 탄 상태로 nasal cannular로 O2 2L 적용하며 16:09에 ER 내원함. 초기 V/S은 102/71-110-22-37.9-87%(구급대원 도착 당시 initial spO2는 84%였음. GCS는 10점(E4 V2 M4)으로 측정됨. fever는 onset 당시 없었으나{36.6} 구급차 이송 중 측정하니 38.0나왔다고 함.)였고 KTAS 2등급 판정 받고 바로 ABGA, 동공반응검사, EKG, spO2 monitoring 실시함. 응급처치 끝난 후 환복하고 바로 폐음 청진 했으며 crackle sound 관찰되었고 호기 시 wheezing sound 관찰됨.

참고자료

· 전시자 외, 성인간호학(상), 현문사, 2015
· 조경숙 외, 성인간호학2, 현문사, 2015
· 차영남 외, 제 3판 NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사, 2013
· 김조자 외, 비판적 사고를 적용한 간호과정, 수문사
· 송경애 외, 기본간호학1, 수문사, 2014
· 송경애 외, 기본간호학2, 수문사, 2014