성인간호학 간경화 케이스

소개

간호진단: 복부불편감과 관련된 영양불균형: 영양부족, 질병에 대한 불충분한 지식과 관련된 지식부족
SOAPIE 두개입니다

목차

1. 간호사정
1) 대상자의 전반적인 건강상태를 사정하시오.
2) 현질병과 관련된 자료를 수집하시오.
3) 대상자의 진단적 검사결과를 해석하시오.
4) 대상자의 약물치료 현황을 파악하시오.
5) 대상자의 수술에 대한 정보

2. 간호진단 도출

3. 간호 대상자의 간호진단 도출 사례
1) 간호진단: 복부불편감과 관련된 영양불균형: 영양부족
2) 간호진단: 질병에 대한 불충분한 지식과 관련된 지식부족

본문내용

(1) 현병력
① 질병 발생부터 입원 하고 있는 병원에 오기 전까지 상태
당뇨를 앓고 계신 46세 김O수 님 알코올성 간경변을 EVL(내시경 결찰술)로 조절하려던 환자로 이후 지방에 내려가서 f/u 할 수 없었음. 평소 매일 막걸리 3병 먹은 것 외에 특별한 일 없었으나 4주 전부터 배가 좀 불러오는 것 같고, 소화가 잘 안 되면서 다리가 붓는 느낌이 있었고, 2주 전부터 더 악화돼서 poor oral intake, dyspepsia, urinary frequency, frequent stool passing 보여 ER 내원

② 병원 도착시의 상태
응급실 도착시 배를 부여잡고 오심 증상을 보였으며 피부는 황달끼를 보였음

③ 병원 도착 후부터 현재까지의 경과
응급실에서 즉시 복막천자를 통해 3L를 배액하였고, 병실로 이송됨. 입원 초기에는 수액과 항생제를 거부하는 등 치료에 비협조적인 모습을 보였지만, 반복적인 설명과 보호자를 치료에 참여시키면서 간호에 협조적인 모습을 보임. 몸무게는 계속해서 조금씩 감소하고 있으며 여전히 식욕부진으로 식사량이 3분의 1에 못 미침.

<중 략>

간호진단: 복부불편감과 관련된 영양불균형: 영양부족

자료
객관적 자료
① 체중 감소: 61.4kg⟶60.2kg (1.2kg 감소)
② 약물 투여: 아네톨주 10% 1앰플
③ Chest X-ray: right pleural effusion.
④ 복부 CT: much amount of ascites.
⑤ 청진상: bowel sound 감소
⑥ abd distension
⑦ 매 식사량을 3분의 2 이상을 남김
⑧ 식도정맥류 출혈
주관적 자료
“배가 팽창되는 느낌이에요.”
“밥을 3분의 1 이상은 못 먹겠어요.

목적 및 평가기준
목적
환자는 복수로 인한 불편감이 완화된다.
평가기준
① 환자는 체중이 줄기 전으로 돌아온다(60.2kg⟶61.4kg)
② 환자는 식사의 2분의 1 이상을 섭취한다.

참고자료

· 없음