고위험약물의 종류와 관련 투약오류 사례

최초 등록일
2018.04.15
최종 저작일
2018.01
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소개글

고위험약물의 종류와 관련 투약오류 사례입니다.

목차

1. 투약오류의 정의

2. 투약오류 발생원인

3. 투약오류의 유형

4. 투약오류의 예방 활동

5. 고위험 약물
(1) Heparin
(2) KCl, NaC
(3) Insulin
(4) Morphine
(5) Pethidine
(6) Fentanyl
(7) Dopamine
(8) Lorazepam vs Diazepam
(9) Midazolam
(10) Aminophylline
(11) Furosemid
(12) Digoxin
(13) Mannitol
(14) Warfarin

6. 투약오류와 관련된 환자안전사건 사례 분석

본문내용

1. 투약오류의 정의
①환자의 진단, 치료, 질병예방을 위해 간호사가 직접 환자에게 제공하는 치료적인 간호로서 투약업무와 관련된 부적절한 결과를 초래 하거나, 초래할 가능성이 있는 경우를 말한다.
②치료를 위해 계획된 행동이 원했던 결과로 이어지지 못하거나, 목적을 이루는데 잘못된 계획이 이용된 경우를 말한다.

2. 투약오류 발생원인
①투약업무와 관련된 간호사 의외의 의료인의 소양이나 개인적인 부주의에 의해서 발생할 수 있지만 의료시설이나 시스템의 미비 등 물리적 요인에 의한 오류가 원인이 되어 오류가 발생한다.
②모양이 비슷한 경우
③약품의 이름이나 발음이 비슷한 경우
④약품명에 숫자가 들어있어 농도나 함량인 것으로 착각하는 경우
⑤약품의 포장이나 라벨에 용량이 부정확하게 표시되는 경우
⑥약품주입기구가 오작동을 하거나 부적절하게 작동되어 주입되는 경우
⑦처방전의 필체 판독이 어려워 달리 해석하는 경우
⑧투약카드, 라벨을 잘못 기록하는 경우
⑨간호사의 훈련 부족으로 업무가 미숙하여
⑩과도한 업무량
⑪개인의 부주의
⑫약품이 부족한 경우
⑬비슷한 약품의 근접 배치
⑭약품코드 사용 시 코드가 유사한 경우
⑮미숙련 상태의 간호사
⑯시간당 투여용량을 계산해서 투여해야 하는 경우
⑰구두지시상황,
⑱투약하는 약물의 종류가 많은 경우 또는 조명이 어둡거나 시끄러운 환경

3. 투약오류의 유형
①투여 누락: 투약할 약을 빠트림
②모니터링: 처방오류를 발견 못함, 복용여부를 확인 안함, 부작용을 확인안함
③다른 환자: 다른 환자에게 투여함
④다른 약품: 처방과 다른 약 또는 다른 재형으로 투약, 투여중지약을 투약함
⑤다른 시간: 투여시간이 다른 약을 한꺼번에 줌, 이른(늦은) 시간에 투약함
⑥다른 경로: 투여경로가 바뀌었음에도 이전대로 투약함
⑦다른 용량: 과소용량 또는 과다용량으로 투약함, 희석액의 농도를 다르게 하여 투약함, 분할하여 먹는 물약을 한꺼번에 줌
⑧투약 교육: 환자가 잘못 복용함
⑨기록 오류: 투약카드를 잘못 베껴 씀, 구두지시 처방 후 기록을 하지 않음, 부작용을 확인한 후 기록하지 않음, 투약 사실을 미리 기록함

참고 자료

석사학위 논문 간호사의 투약오류 분석 및 개선 방안 이순영 을지대학교 임상간호대학원
[네이버 지식백과] 중외염화나트륨주사액3% [Sodium Chloride Injection 3% Choongwae] (의약품사전, 약학정보원)
http://ndrug.druginfo.co.kr/detail/product.aspx?pid=185828
http://ndrug.druginfo.co.kr/detail/product.aspx?pid=2970
http://www.health.kr/drug_info/basedrug/show_detail.asp?idx=10323
CDsoIHsnZHspp0=&enc=utf8&section=kin&rank=1&search_sort=0&spq=0&pid=SbO8llpySD8ssu%2B9bgVsssssssG-245734&sid=VGd8cApyVmgAAB8uF30
http://ndrug.druginfo.co.kr/detail/product.aspx?pid=45540 http://drug.mfds.go.kr/html/bxsSearchDrugProduct.jsp?item_Seq=198401386http://drug.mfds.go.kr/html/bxsSearchDrugProduct.jsp?item_Seq=198802974http://drug.mfds.go.kr/html/bxsSearchDrugProduct.jsp?item_Seq=201103578

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