고위험약물의 종류와 관련 투약오류 사례

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목차

1. 투약오류의 정의

2. 투약오류 발생원인

3. 투약오류의 유형

4. 투약오류의 예방 활동

5. 고위험 약물의 약명, 규격, 적응증, 부작용, 투약 시 주의점 및 간호수행
(1) Heparin
(2) KCl, NaCl
(3) Insulin
(4) Morphine
(5) Pethidine
(6) Fentanyl
(7) Dopamine
(8) Lorazepam vs Diazepam
(9) Midazolam
(10) Aminophylline
(11) Furosemide
(12) Digoxin
(13) Mannitol
(14) Warfarin

6. 투약오류와 관련된 환자안전사건 사례 분석 : 문제점과 개선활동

7. 참고문헌

본문내용

1. 투약오류의 정의
투약은 ‘병에 알맞은 약재를 지어준다’의 의미이고, 오류는 ‘그릇되어 이치에 어긋남’의 사전적 의미로 환자의 진단, 치료, 질병예방을 위해 간호사가 직접 환자에게 제공하는 치료적인 간호로서 투약업무와 관련된 부적절한 결과를 초래하거나, 초래할 가능성이 있는 경우라고 말할 수 있다. 투약오류는 치료를 위해 계획된 행동이 원했던 결과로 이어지지 못하거나, 목적을 이루는 데 잘못된 계획이 이용된 경우를 말한다. 의료전문인, 환자 또는 소비자의 관리 하에 의약품 투여가 진행될 때 부적절한 의학품 사용이 이루어지거나 환자에게 해가 되는 모든 예방 가능한 사건이다. 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약하지 않은 경우로 정의한다. 의사의 처방이나 약물의 조제, 간호사의 약 카드 작성과 같이 투약과정에서 발견된 오류를 포함하기도 한다. 그 예로 처방전의 발행, 처방내용의 전달, 약품의 포장이나 표기사항 형태, 약품명, 조제, 투약, 복약지도 등 어떤 상황에서든지 발생할 수 있다고 보고 있다.

<중 략>

6. 투약오류와 관련된 환자안전사건 사례 분석
◆ 사례 1 ◆
간호사는 이질 및 중증 탈수증상으로 입원한 환자에 대하여, 의사로부터 지시를 받아 포도당 10cc에 KCl 0.5mEq를 혼합하여 주사하였으나 환자는 심장마비로 사망하였다. 이 사례에서 담당의사는 담당간호사에게 단지 포도당 10cc에 KCl 0.5mEq를 혼합하여 5분 이상 천천히 혈관 주사하라는 처방 지시서만 기재해 주어 주사하게 하고, 이에 담당간호사는 위 주사액을 환자의 혈관에 직접 주입 형식으로 주사하였을 뿐만 아니라 약 2cc를 주사할 때 돌연 환자에게 청색증 반응이 나타난 것을 발견하고도 계속하여 약 1분간에 걸쳐 위 주사액 전량을 주입하여 환자가 사망에 이르게 되었다.
▶ 문제점 : KCl은 0.5-3g을 0.3%용액이나 수액 또는 포도당용액에 넣어 분당 8-12ml의 속도로 4시간 이상에 걸쳐 정맥주사 해야 한다. 담당의사는 10% DW 1L에 KCl 20mEq를 mix하여 50mL/h로 정맥주사 하도록 처방을 내렸어야 한다.

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