간호관리학 의료사고 사례 및 대안(방안)

목차

Ⅰ. 사례 및 대안
1. 울산 요양병원 5층에서 70대 환자 추락사
2. 황당한 수술...멀쩡한 무릎에 메스
3. 밀양, 100명분 신종플루 백신 10명에게 잘못 주사 논란
4. 강진의료원서 유아에 모기약 오인투약
5. 자궁경부암 여성 몸 속에서 나온 썩은 거즈...논란 확산

본문내용

Ⅰ. 사례 및 대안
1. 울산 요양병원 5층에서 70대 환자 추락사

2016년 1월 11일 오전 4시쯤 울산시 울주군의 한 요양병원 병동 앞에서 A(71)씨가 숨져 있는 것을 간호사가 발견해 경찰에 신고했다.
A씨는 이 병원에 지난해 말부터 입원한 알츠하이머(치매)환자로 이날 5층 베란다 문을 열고 밖으로 나가려다 추락한 것으로 경찰은 추정하고 있다.
경찰은 주변인의 진술을 토대로 정확한 사망 원인을 조사하고 있다.

1) 원인결과도
[중략]
2) 대안
(1) 환자 안전 시설 강화
① 평상시에는 닫혀 있지만, 필요 시 자동으로 문을 열 수 있게 하는 자동개폐장치를 설치 한다. 습기가 60% 이상일 때만 문이 자동으로 열리고 습도가 정상수치 내에 있을 경우 문이 자동으로 닫힌다.
② 환자 추락을 미연에 방지하기 위하여 베란다 난간에 안전바, 안전난간 설치한다.
(2) 환자 안전관리 시스템개선
① 환자 침상난간에 표식 스티커를 부착하여 인지부족으로 관리를 해야 하는 환자임을 알린다.
② 시설관리를 위해 의료인들이 Duty때 마다 자동개폐장치문에 체크리스트를 부착 후 작
성하여 Check한다.
③ 베란다 출입 시 간호사실에 알림이 울리도록 하여 환자들의 출입을 주의관리 한다.

2. 황당한 수술...멀쩡한 무릎에 메스

2014년 3월 10일 천안의 한 병원에서 무릎을 수술 받은 대학생 이씨는 억울하고 황당한 마음에 잠도 제대로 오지 않습니다. 아픈 쪽은 오른쪽 무릎인데 의사가 수술 부위를 착각해 멀쩡한 왼쪽 무릎을 절개하는 큰 실수를 저지른 것입니다. 연골 손상 부위가 보이지 않자 뒤늦게 잘못을 깨달은 의사는 본래 수술해야 했던 오른쪽을 다시 수술해야 했습니다. 멀쩡한 무릎까지 두 무릎 모두를 수술하는 바람에 이 씨는 학교도 다니지 못한 채 입원해 있습니다. 수술 동의서도 멀쩡한 왼쪽 무릎을 수술하는 것으로 잘못 작성했습니다.

참고자료

· http://m.yna.co.kr/kr/contents/?cid=AKR20160111031900057&mobile
· 울산 요양병원서 70대 환자 추락사
· http://mn.kbs.co.kr/mobile/news/view.do?ncd=2823741
· 황당한 수술...멀쩡한 무릎에 메스
· http://m.busan.com/m/News/view.jsp?newsId=20100121000071
· 밀양서 신종플루 백신 한 사람에 10명분 주사
· http://m.gjon.com/news/articleView.html?idxno=11048
· 강진의료원 두살배기 모기약 투약오류
· http://www.nocutnews.co.kr/news/4550173
· 자궁경부암 여성 몸 속에서 나온 썩은 거즈…논란 확산