중환자실(ICU) 폐렴 케이스 / 비효율적 기도청결 / 피부통합성 장애

소개

ICU 폐렴 케이스 입니다.
간호중재는 직접 수행한 것 위주로 작성했구요
문헌고찰은 교수님 특성상 질병 위주가 아니라 간호진단 위주로 작성하였습니다!

목차

1. 문헌고찰
2. 간호사정
3. 임상결과
4. 약물
5. 간호과정
6. 참고문헌

본문내용

[피부손상]
*욕창(pressure ulcers)
: 신체의 일정한 부위에 지속적인 압력이나 혹은 마찰과 전단력이 결합한 압력이 지속적이거나 반복적으로 가해짐으로써, 모세혈관의 순환장애를 가져와 피부 및 피하 심부조직에 괴사가 일어나는 것을 말한다.

① 병리적 상태의 원인
1) 압력: 한 단위 면적에 수직으로 걸리는 힘으로서 욕창 발생의 큰 원인
[압력의 강도=(체중/피부에 닿는 면적)]
2) 마찰력: 두 개의 표면이 서로 반대편으로 움직일 때 생기는 힘
3) 전달력: 표면사이에서 서로 반대로 움직이는 힘

② 병리적 기전
: 일정 크기 이상의 압력이 지속되면, 국소조직의 모세혈관이 폐쇄되고 작은 혈관이 혈전 등으로 막혀 저산소증을 초래함으로써, 조직에 괴사를 일으켜 돌이킬 수 없는 손상이 발생한다. 이것은 피부표면에서 심부조직으로 손상되거나 또는 먼저 심부조직이 뼈 돌출부 등에 의해 직접 압력을 받아 조직손상이 일어난 후 피부표면으로 나타난다.

③ Diagnostic studies
1) 욕창의 단계

*1단계(Stage 1): 국소적 발적 단계
- 압력 받은 주위의 피부가 창백하게 되는 것이다. 압력을 제거하고도 2시간 내 또는 24시간 내로 회복되지 않는 홍반으로, 압력이 제거되고 나면 홍반은 서서히 회복된다.
→ 압력 완화 도구 사용, 체위 변경

*2단계(Stage 2): 진피층 손상 단계
- 분홍색이나 붉은색을 띠며 부육이나 반상출혈이 없는 얇은 궤양으로 장액성 수포가 나타나기도 한다.
→ 촉촉한 치유 환경 유지, 생리식염수 사용 폐쇄 드레싱

*3단계(Stage 3): 뼈, 건 근육을 제외한 피부 전층 상실단계
- 괴사조직 및 동공이 존재할 수 있다.
→ 데브리망(debridement), Wet to dry 드레싱, 외과적 중재, 단백질 분해효소 적용

*4단계(Stage 4): 뼈, 건, 근육을 포함한 피부 전층상실 단계
→ 비접착성 드레싱, 드레싱 교환, 필요시 피부 이식

참고자료

· 성인간호학 상/ 현문사/ 조경숙 외
· 기본간호학2 /현문사 / 양선희 외
· 간호진단과 계획 / 서울대학교출판부
· 간호진단, 중재 및 결과 가이드/ MEG GULANICK, JUDITH L.MYERS
· 간호진단과 임상활용/ 이은옥 외
· 상처관리 / 박경희
· 대한민국의약정보센터(http://www.kimsonline.co.kr/)