건강사정 보고서

소개

대상자에 대한 신체 사정 및 건강 사정 기술 보고서입니다.

목차

1. 검진일시
2. 검진자
3. 일반적 사항
4. 주호소
5. 현병력
6. 과거력
7. 가족력
8. 사회심리적자료
9. 신체계통별고찰
10. 신체사정

본문내용

[1] Mental Status
1. 전반적인 서술
1) 외모: 청결하고 키는 176cm의 또래에 비교해큰 키에, 옷차림이 깔끔하고, 평균 체형임, 탈모 없음, 대화 시 눈을 잘 마주침, 곧은 자세로 보행, 곧은 자세로 앉아 있음, 항상 웃는 표정을 지음
2) 언어: 속도가 느리고 장소에 따라 음량조절 잘함, 느긋하고 여유로운 말투
3) 찡그림, 경련, 틱 등의 운동성 활동(-)
4) 면담 시 상호작용: 협조적, 눈을 마주치며 대화하고 질문에 적절한 반응을 보임, 주의 집중 잘함
2. 정서상태
1) 기분: 특별한 기분 변화 없음
2) 정동: 정서표현과 감정표현 잘함, 안정됨
3. 사고
1) 사고과정: 스스로 이야기하고 이야기 속도는 보통속도, 사고가 일관적임
4. 지각 및 인지
1) 의식수준: 명료함
2) 기억: 먼 과거의 일은 특별했던 일만 자세히 기억하고 세세한 기억은 정확히 기억하지 못함, 최근 1주일 기억을 회상할 줄 앎, 즉각적 기억력 좋음
3) 집중과 계산 수준: 숫자세기, 간단한 셈, 가감하기 모두 가능
4) 정보와 지능: 자신의 교육 정도에 맞는 지식수준 가지고 있음
5) 판단: 상황에 대한 적절한 행동과 반응 보임
5. K-MMSE 점수: 30/30점

[2] Thorax & Lungs
1. 흉곽 후면
1) 시진: 흉곽 모양이 대칭적이고 피부색은 밝은 살구색이며 퇴축과 돌출(-) 호흡수는 1분에 15회이며, 호흡리듬이 규칙적임, 전후경과 좌후경의 비율은 1:2이며 호흡 시 부속근을 사용하지 않음
2) 촉진: 양쪽 대칭적으로 확장됨, 성진탕음이 좌우 대칭적으로 들림
3) 타진: 횡격막 이동 범위는 3.5cm이고, 오른쪽이 왼쪽보다 높이 있음
4) 청진: 비정상적인 호흡음(-), 경부 기도 위에서 기관음이 들림, 흉골벽 위에서 기관지음이 들림, 견갑골 사이에서 기관지 폐포음이 들림, 양쪽 폐 전역에서 폐포음이들림
2. 흉곽 전면
1) 시진: 호흡수는 1분에 13회이고, 호흡리듬은 규칙적, 퇴축과 돌출(-)

참고자료

· 없음