신경외과 중환자실(NSICU) 케이스 스터디(오토바이 TA - SDH, EDH, SAH, skull fx.)

소개

신경외과 중환자실 오토바이 TA환자 간호과정으로 A+ 받은 레포트 입니다.

간호진단은 5가지입니다.
1. 감염과 관련된 고체온
2. 객담 자가배출불가와 관련된 비효율적 호흡 양상
3. 의식수준 변화와 관련된 낙상 위험성
4. 질병과 관련된 급성혼돈
5. 뇌 손상과 관련된 의사소통 장애

목차

1) 개인정보

2) 과거력

3) 현병력
3-1) 입원이유(내원 시 주호소)
3-2) 진단 시기 및 현재까지의 경과상태
3-3) 현재 주호소 및 문제
3-4) 현 문제를 유발시킨 관련 요인
3-5) 문제를 해결하기 위한 치료적 과정

4) 대상자의 의미 있는 검사결과 자료

5) 대상자의 약물치료 현황

6) 간호진단 5가지

7) 교육 내용

본문내용

▣ 간호과정을 적용한 사례연구와 교육적용
1) 개인정보
￭ 성명 : 정OO
￭ 성별 / 연령 : M / 20
￭ 거주지 : OO시 OO구
￭ 학력 : 고졸
￭ 경제수준 : 중
￭ 종교 : 무교
￭ 가족관계 및 인적 지지체계 : 어머니, 누나

2) 과거력
￭ 이전에 진단받은 질병명 : 無
￭ 진단 시기 : 無
￭ 치료과정(약물, 수술, 시술, 처치 등) : 無
￭ 과거 질병과 관련된 현재 상태 및 문제점 : 無

3) 현병력
￭ 입원이유(내원 시 주호소)
●2015.01.21 새벽 4시경 오토바이 TA로 수상이후 OOOO 병원 방문 후 이상 소견 보여 본원 응급실로 내원
●mental : drowsy 3-6-5 (drunken state) 본인 진술로 술 마셨다고 함
●motor : intact (Lt knee laceration, Lt ear bleeding, Lt eyeblow welling)

￭ 진단 시기 및 현재까지의 경과상태
●2015.01.21.
- 진단명 : skull fx Lt p, acute SDH Lt p, EDH Lt p, Traumatic SAH, cerebral contusion, skull fx
●mental state : deep drowsy ~ drowsy
●이 환자의 경우에는 교통사고로 인하여 심각한 두부 외상으로 SDH가 생긴 것이다. 이로 인해 인지 기능과 지남력이 저하된 의식장애가 나타나며 verbal response은 있으나 간단한 질문에 대답을 하지 못하고 부르는 소리에 눈뜨려하나 제대로 뜨지 못하고 sleeping tendency가 있다. 반응 속도가 느리고 또한 질병으로 인한 급성혼돈의 증상으로 안정하지 못하고 눈동자를 이리저리 돌리며 안절부절 못하는 모습이 관찰되고 IV line을 계속 잡아당기는 모습을 보이고 있다.

￭ 현재 주호소 및 문제
●mental state : deep drowsy ~ drowsy
●2월 8일 chest CT 결과 : left lower lobe의 aspiration pneumonia
●2월 11일 sputum 배양검사 결과 : stenotrophomonas maltophilia 검출됨
- 감염내과 협진 의뢰서 : 폐렴의 악화로 판단 drug eruption이 발생하였고 원인약제로 vancomycin, cefepime에 의한 것으로 추정. 다른 계열의 항균제로 변경이 필요한 상태로 판단. 항생제는 변경하신 meropenem으로 유지.
●기침 시 객담 소리 있음
●분비물 양상 : thick하고 가래량 많아짐

참고자료

· 없음