모성간호학 케이스입니다. 자궁근선종을 진단받고, 절제술을 받은 환자를 CASE로 선정하여 수술 후 간호에 대하여 사정, 진단, 계획, 수행, 평가 등의 간호과정 단계에 따라 매우 열심히 작성한 레포트 입니다. 지난 10월에 작성하였고, 교수님과의 케이스 컨퍼런스에서 매우 좋은 성적을 받았습니다.

목차

I. 부인과 대상자 간호 과정
1. 질환에 대한 문헌고찰
2. 간호 사정
1) 일반적 간호 정보
2) 신체사정
3) 부인과 환자의 진단적 검사
4) 검사실 검사
5) 최종진단명
6) 투여약물
7) 수술 후 경과

II. 간호 과정 (간호진단 3개 이상, 각 진단별 간호수행 5개 이상)

III. 부인과 환자 간호 자가기술 및 Check list

본문내용

진단명과 정의 : Adenomyosis (자궁선근증) - 자궁선근증은 자궁내막선과 간질이 자궁근층 내에 존재하는 것으로 정의하며 대개 자궁근의 비후가 동반된다.

환자소개 : 46세/F 김oo환자는 2015년 7월부터 하복부 통증과 자궁내막증 증상이 있어 증상관리를 위해 내원치료하다 증상이 심해져 수술위해 금일(10/5) 입원함. 현재 NRS 5점의 쑤시는 통증 호소하며, V/S 140/90-72-20-36.6 check 됨.

2. 간호 과정
간호진단 1 : 수술부위와 관련된 급성 통증
․ 주관적자료: "수술부위가 욱신거리면서 아파요“ - 환자
․ 객관적자료: 전신마취 하에 Subtotal laparoscopic hysterectomy 시행함
NRS 7점의 쑤시는 듯한 하복부 통증 호소함
10/6 수술 후 V/S 3P 150/80-80-20-36.7
간호 수행
① V/S을 주기적으로 check하여 대상자의 안위 변화가 있는지 살펴보았다.
② 천천히 몸을 일으키고, 점진적으로 활동 범위를 늘려갈 수 있도록 조기이상을 격려함
③ 통증 사정 하고 (NRS 5점) 필요시 진통제 투여 가능함을 설명하였다.
④ 심호흡을 천천히 깊게하는 이완요법과 통증에만 집중하지 않고 관심을 돌리도록 노력할 것을 교육했다.
⑤ PCA fuction 확인하고, 통증이 많이 있을 때 누르는데, 15분에 한 번씩 가능하며, 많이 들어가면 오심, 구토 어지럼증이 있을 수 있음을 설명하였다.
⑥ 펜타닐, 케토신 등 처방된 진통제를 투여하였다.

간호진단 2 : 수술부위와 관련된 감염위험성
주관적자료 : “수술한 곳이 아프고 자꾸 욱신거려요” - 환자 ․객관적자료 : 2015.10.06 Subtotal laparoscopic hysterectomy 시행함
2015.10.06 WBC 수치 11.4↑(정상범위 : 4.8-10.8)
IV line, foley catheter 유지 중

간호 수행
① Vital Sign 측정 결과 정상수치를 벗어나지 않았다.
② CBC검사결과 확인시 감염지표가 정상범위를 벗어나지 않았다.

참고자료

· 여성건강간호학(1), 여성건강간호 교과연구회편, 수문사, 2012
· 여성건강간호학(2), 여성건강간호 교과연구회편, 수문사, 2012
· 간호과정, 최순희 외, 현문사, 2013
· 간호진단과 중재 이은옥외. 서울대학교출판문화원
· 알기쉬운 임상약리학, 김수경, 권지윤 외, 정담미디어, 2012
· 기본간호학 실습, 원종순 외, 현문사, 2013
· 드러그인포 : www.druginfo.co.k