정신과실습 case, 알코올 사용의 의존증후군, 상세불명의 기질성 인격 및 행동장애, case

목차

가. 간호사정
1) 일반적 정보
2) 건강력
3) 신체검진
4) 정신상태검사
5) 임상심리검사
6) 임상병리검사
7) 투약 및 처치
8) 의사의 치료계획

나. 간호진단

다. 참고문헌

본문내용

가. 간호사정
1) 일반적 정보
성 명 : 심 ○○ 연 령 : 38세 성 별 : M
입 원 일 : 2014. 4.1. 22시 종 교 : 무 직 업 : 무
결혼상태 : 미혼 교육정도 : 고졸 경제상태 : 하
현 주 소 : 입원횟수 :본원 2회 정보제공자 : 본인
진 단 명 : 알코올 사용의 의존증후군, 상세불명의 기질성 인격 및 행동장애

2) 건강력
가) 주호소(chief complaints) : 무절제한 음주로 인한 폭력성

나) 현병력(Present illness) : 본원 구환으로 2013년 8월 외박 미귀원하여 퇴원해 금일 음 주 후 모친 폭행하고 경찰 위협하는 모습 보여 응급 입원함. 환자는 interview에서 별 로 말을 하고 싶지 않다고만 얘기하였고 혈중 알코올 농도 높음.

다) 과거력(past history) : 본원 2013. 05. 13일 입원하여 치료 받던 중 2013. 8월 외박 후 미귀원하여 퇴원처리 됨. 퇴원 후 일도 하지 않고 계속 술을 마셨고, 누나를 죽인다 고 칼을 들고 설쳤고, 2013. 3.1일 오토바이 사고가 나서 얼굴에 상처가 있음.

라) 개인력(personal history)
1) 임신 전기 : 4번째 임신으로 아들을 기다림. 입덧은 거의 없었다고 함.
2) 분만 : 자택 화장실에서 자연분만(4-4-4-0-0(GPLDA))
3) 영/유아기 : 딸 세에 얻은 아들이라 귀여움과 사랑을 독차지 하였고 3세경 아버지가 돌 아 가셨고 아버지에 대한 기억은 없다고 하심.
4) 학령전기 : 유치원은 다니지 못하였고 동네 또래 아이들과 늘 같이 놀면서 즐겁게 보냈 다고 함.
5) 학령기 및 청소년기
- 보통 아이들처럼 학교 → 학원(태권도) → 집을 다람쥐 쳇바퀴처럼 다님
- 성적은 열심히 하였는데 그다지 좋지 않음.
6) 성인초기에서 현재까지
- 고등학교를 졸업하고 대학교에 진학하였지만 적성에 맞지 않아 자퇴를 함

참고자료

· 최신정신건강 간호학. 도복늠 (2012). 정담미디어
· 성인간호학(상/하). 신경림 외 편역 (2012). 현문사
· NANDA 간호진단과 중재가이드. 김금자 외 저 (2012). 현문사
· 간호과정의 이론과 적용. 성미혜외 저(2008). 수문사