폐렴 케이스

목차

1. 대상자간호사정을 위한 기초자료 수집
2. 대상자 간호진단 및 간호중재

본문내용

1. 대상자간호사정을 위한 기초자료 수집
1) 개인력
이름 : 송○○ 병실 : MICU 나이 : 84 성별 : M 배우자 : 무(사별) 직업 : 무직 교육정도 : 초졸 종교 : 무교 신장 : 170cm 체중 : 56.1kg 정보제공자 : 본인
2) 건강력
입원당시 주 호소 : dyspnea
입원동기 : 상기환자 atrial fibrillation, ichemic heart disease (10년), COPD(4년), Alzheimer's dementia 있는 분으로 10년 전부터 요양병원에서 지내다 2011. 5. 7부터 큰사랑 용양병원으로 옮겨 지내는 중에 내원 전일 오전부터 fever, dyspnea, vomiting 시작되어 본원 ER 방문하여 adm.
경과기록 : 5/18일 새벽 환자 ER에서 일반병실 입원 후 nasal prong 5L ,SaO2 97% 유지 중에 환자 잠들지 않아 보호자 수면제 처방 난 것 투여하기를 계속 원하였으나, 보호자 요양병원에서부터 aspiration Hx. 많다고 하여 L-tube insertion 하는 중에 cyanosis 발생하여, 바로 remove 한 후 pulse check(-), HR 40회/min, Sao2 70~80%(O2 reservoir mask full) 이어서 바로 cardiac compression 시행함(AM 3:32~3:34), 지속적으로 PEA(pulseless electrical activity)소견보이고, SaO2감지 안됨, pulseless state로 CPR 지속하면서 ICU 바로 이실 하여 intubation 함.
과거력 : HBP(+), DM(+), 치매(+), COPD(+), 심방세동(+)
가족력 : N-S
진단명 : pneumonia
입원경험 : 유
수술경험 : 유 (백내장 Lt. eye, 10여년전)
입원날짜 : 2010년 5월 17일
입원경로 : 응급실
3) 간호진단을 위한 자료수집
(1) 교환
① 의식수준 : stuporous
② 활력징후 : BP : 100/50 Pulse : 89 respiratory : 22 temperature : 37
③ 영양 : 식사종류 : NPO

참고자료

· 전신자외(2010), 성인간호학(상), 현문사
· 최정신외(2002), 성인 내⦁외과 간호학․Ⅱ, 형설출판사
· 원종순외(2009), 기본간호수기, 현문사
· Adult Health Nursing, 퍼시픽북스