[간호실습A+++레포트] Congestive Heart Failure 간호 케이스, CHF CASE

소개

-A+를 받은 성인간호실습 케이스입니다
-직접 공부하면서 깔끔하게 정리하였습니다

목차

Ⅰ. 일반정보
1. 실습병동
2. 교육: 무학
3. 결혼 여부
4. 직업
5. 기호습관
6. 문화적 자료

Ⅱ. 병력
1. 주증상 (chief complaints)
2. 현병력 (present illness)
3. 과거병력 (past history)
4. 가족력 (family history)

Ⅲ. 질병기술 (disease desctiption)

Ⅳ. 신체검진
1. 신장 128.8 cm 체중 32.6 kg
2. 활력증상
3. 의식 및 인지기능
4. chest
5. HEENT (Head, Eye, Ear, Nose, Throat)
6. abdomen
7. 영양
8. 배설
9. 피부
10. 의사소통
11. 감각기능
12. 반사기능
13. 운동
14. 수면
15. 정서
16. 인지/지각
17. 지지체계

Ⅴ. 임상소견 및 진단검사

Ⅵ. 약물

본문내용

이름: ○○ 나이: OO세 성별: F
입원일: 진단명: CHF

본 86세 여환은 osteoporosis 외에 특이 과거력 없으신 분으로 내원 당일 dyspnea 주소로 ER 경유하여 내원함.

최근 1. Atrial fibrilation, 2. CHF, 3. pneumonia 진단 받으셨고,
주 증상은 dyspnea와 cough, nausea/vomiting이었고, 걷거나 활동하실 때에 호흡곤란 증상을 느끼셨고, 활동을 멈추시고, 호흡을 깊게 하시면서 침대에 기대서 앉으셨다고 하셨고, 쉬면 숨 차는 증상이 가라앉았다고 함.

Echo 검사 결과 좌심방 비대(5.8cm), left ventricle systolic function(EF= 52%), pulmonary HTN, mild 보이심.
EKG 시행결과 atrial fibrillation과 T inversion 양상 보이심.
관상동맥 확장술은 하지 않으심.

7월 4일부터 시행한 혈액검사에서는 WBC 증가, Hb 감소, Hct 감소, RBC 감소, neutrophil 증가, lymphocyte 감소하였음
응급화학검사 -na 감소, K 감소, Co2 감소, BUN 증가, CRP 증가,
혈액가스검사-po2 감소, pco2 감소, Hco3감소, o2 saturation 감소
심실 기능 이상 병력이 있는 경우 증가 양상을 보이는 BNP검사에서는 BNP 수치 1638pg/ml로 증가

Ⅰ. 일반정보
1. 실습병동 대상자이름 ○○ 나이
성별 F 입원일 진단명 Congestive Heart Failure
실습기간
퇴원일 자료제공자 본인

2. 교육: 무학
1) 초등학교 재학 혹은 졸업 2)중학교 재학 혹은 졸업
3) 고등학교 재학 혹은 졸업 4) 대학교이상 재학 혹은 졸업

참고자료

· 없음