SICU 실습 케이스 경막하 출혈

소개

SICU 실습 후 쓴 케이스 입니다.
문헌고찰은 햄피캠퍼스 자료와 책내용 섞어서 다시 썼구요
간호진단 부분은 교수님께 피드백받고 수정한 부분이라
잘 되어있습니다.!
객관적자료 많이 들어있구요!
다른 자료들 보다 간호중재부분이랑 쓸것 많을거예요^^*

목차

간호력
문헌고찰
현재병력
Flow Chart
신체사정
약물
검사
간호진단

질병으로 인한 뇌조직관류 저하
분비물 축적과 관련된 비효율적 기도청결
침습적 시술과 관련된 감염위험성 (A-line, C-line, L-tube, foley)
부동과 관련된 피부손상
질병과 관련된 체온조절 장애

본문내용

● 간호력

환자명: 이OO 나이/성별 :45/F
학력: 고졸 종교: 없음 직업: 주부
입원일: 2012.9.29 입원경로: 응급실
진단명: Traumatic subdural hemorrhage without open intracranial wound
수술일: 12.09.29 수술명: craniotomy and SDH removal 정보 제공자: 배우자
간호수행기간: 2012.10.8.~10.9

● 질병에 대한 문헌 고찰

*경막하출혈 SDH(subdural hemorrhage)

1) 정의: SDH급성 경막하 출혈은 뇌를 둘러싸고 있는 경막이라는 막의 안쪽에서 뇌 표면의 혈관이나 뇌와 경막사이를 이어주는 혈관이 외상에 의해 파열되어 다량의 급성 출혈이 발생하여 뇌와 경막 사이의 경막하 공간(subdural space)에 피가 고여 뇌를 압박하는 상태로서, 흔히 뇌 실질의 좌상(타박상)과 파열, 뇌내출혈을 동반한다. 머리에 대한 직접적인 충격과 회전 가속력에 의하여 회전 운동량이 발생하는 경우 뇌와 경막 사이를 이어주는 연결 혈관이 파열되어 발생하는 경우가 가장 많다. 심혈관계 질환이나 뇌혈관 질환 때문에 항응고제를 복용하는 경우 발생 빈도가 높고, 장기간 다량의 음주를 하는 경우 위험도가 증가한다. 두부외상으로 인하여 경막과 지주막 사이에 혈종이 형성된 것을 외상성 경막하출혈(Traumatic subdural hemorrhage)이라고 한다.

<중 략>

- 의식상태 coma
- 동공크기 측정, 반사 없음
- GCS 측정 : 1,E,4 = 5+E 점
- ADL 전혀 불가능
- semi-fowler P keep으로 인한 천골부위 압박
목표
<장기목표>
- 대상자는 중환자실에 있는 동안 피부의 통합성을 회복할 것이다.
<단기목표>
- 욕창의 크기가 감소한다.
- 피부손상의 징후가 없이 정상적인 피부 상태를 나타낼 것이다.
- 신체의 적절한 순환이 유지된다.
간호 계획
이론적 근거

1. 매 근무교대 시마다 대상자의 피부를 관찰하고 이를 기록, 변화가 있을 시 보고한다.
-잠재적인 피부 손상 위험이 있는 부위도 사정한다.
2. 처방된 피부치료를 하고, 경과를 관찰한다.
- 손상이 더 진전되기 전에 적절한 간호 중재 및 예방이 필요함

3. 뼈 돌출부위의 압력을 최소화 하고 2시간 마다 체위를 변경하고 피부상태를 관찰한다.

- 체위변경을 통해 엉덩이에 바람이 통하게 해 준다.

4. 피부를 청결하고 건조하게 유지시킨다.

참고자료

· NANDA 간호진단의 정의, 특성정의 및 관련요인
· 2006. 김강미자 외 간호진단과 중재가이드. 현문사
· 2011. 이영휘 외 공역. 정담미디어. 성인간호학1,2,3
· 1995. 대한간호협회. 간호진단과 중재. 대한간호협회
· 2009. 송경애 외 10명. 기본간호학І,Ⅱ 수문사
· 드러그인포 http://www.druginfo.co.kr/