간호기록의 원칙 및 종류

소개

간호기록의 원칙과 종류의 간락화

목차

1. 의무기록
2. 간호정보 기록지
3. 임상관찰 기록지/활력징후 기록지
4. 간호일지(간호과정 기록)

본문내용

간호기록의 원칙 및 종류
1. 의무기록
환자의 질병에 관계되는 모든 사항과 환자에게 제공해준 검사, 치료 및 결과에 관한 사항을 기록한 문서 또는 정보를 말하며, 환자에게 내려진 진단, 치료 사실 및 그 결과를 입증하 수 있는 완전하고 정확한 내용이 포함된다.
1) 의무 기록의 의의
(1) 환자가 일관되고, 지속적인 치료를 받을 수 있는 근거 자료가 된다.
(2) 환자 치료를 담당한 여러 치료자들 사이에서 의사전달의 도구가 된다.
(3) 의학 연구 및 교육에 필요한 임상 자료가 된다.
(4) 법적 문제가 발생했을 경우 증거 자료가 되어 병원, 의사 및 환자를 보호한다.
(5) 환자에게 제공된 의료의 질을 검토하고 평가하는데 기본 자료로 쓰인다.
(6) 병원 통계를 제공하여 의학연구, 병원행정 및 국가 보건 행정에 기여한다.
(7) 진료비 산정의 근거 자료가 된다.
2) 간호와 관련된 의무기록의 종류
(1) 간호정보 기록지
(2) 임상관찰 기록지/활력징후 기록지
(3) 간호일지(간호과정 기록)
(4) 낙상위험 요인 평가지
(5) 수술 전 간호기록지
(6) 수술실 간호기록지
(7) 회복실 간호기록지
(8) 수혈 기록지
(9) 퇴원시 간호계획지

2. 간호정보 기록지
입원 시 환자의 일반정보, 입원과 관련된 정보, 신체검진, 퇴원 계획 및 교육 요구도를 기록하는 서식지로, 진료와 간호를 위한 기초정보를 활용된다. 입원시간 기준으로 24시간 이내에 기록한다. 환자의 이름과 등록번호로 환자를 확인한다.
1) 간호정보 기록지 종류
(1) 간호정보 기록지(성인)
(2) 간호정보 기록지(소아) : 15세 이하 환자에게 사용한다.
(3) 간호정보 기록지(소아재활)
(4) 간호정보 기록지(성인재활)
(5) 간호정보 기록지(산모) : 산모인 경우 사용한다.
(6) 간호정보 기록지(정신) : 정신과 입원환자에게 사용한다.
(7) 간호정보 기록지(신생아) : 신생아의 경우 사용한다.
2) 일반적인 작성 내용
(1) 내원 관련 정보 : 입원 일시, 방법, 경로 등을 필수적으로 기록한다.
(2) 일반 정보 : 입원시 V/S, 키와 몸무게, 교육 정도, 결혼 상태, 직업, 종교, 보호자(Main care giver) 연락처 등을 기록한다.

참고자료

· 없음